江西遂川县医保局多项举措筑牢基金监管墙

中国社保网讯 为进一步加强医疗保险的监督和管理、规范医疗保险经办服务行为，制约权力运行，遂川县医保局结合工作实际多管齐下，筑牢管理墙，确保医疗保险基金安全。

定期学习，筑牢思想防线。今年以来，该局领导结合工作实际，带领干部职工集中学习《社会保险工作人员纪律规定》、《社会保险法》、《遂川县医疗保险内控制度实施细则》等文件和规章制度，通过学习使干部职工时刻绷紧内控管理之弦，牢记规章制度和业务流程，克服麻痹思想和侥幸心理，从源头上筑牢思想防线。

出台文件，规范内控制度。为进一步夯实医疗、工伤、生育三项保险及城镇居民内部管理与监督，防范和化解基金运行风险，确保社会保险基金安全的问题，以“放管服”改革为契机，在业务流程逐项梳理讨论的基础上，完善了《遂川县医疗保险内部控制实施细则》，并对内部各股室、各险种各项业务的行为进行规范，明确了经办的具体步骤和内控措施，并成立内部控制稽核领导小组，定期不定期对内部控制体系的运行情况进行检查。

优化岗位设置，健全内部牵制体系。该局优化岗位设置，对职工医保、居民医保费用零星报销受理、审核、制单，慢性病受理、鉴定，医保卡制作、卡费收取，基金信息，工伤、生育保险申报，工伤认定，财务结算等岗位工作分工负责、分段把关、相互制衡。在业务操作上实行分段牵制，征收、监管、结算、兑付分属不同的岗位。在零星费用报销上实行分级牵制，坚持两级交叉审核，多岗位独立办理，一笔零星报销费用，需经4人4个岗位操作方可兑付费用。

坚持刷卡就医，让“数据多跑腿”。针对部分医院、部分病人县内就医不刷卡，凭现金交费发票到医保服务大厅报销的问题，今年初，该局多次到县内各定点医疗机构协调，督促其严格遵守《定点医疗机构管理协议》，要求所有参保病人在定点医院住院必须刷卡就医，违者费用不予报销。减少人为因素，杜绝虚假发票报销现象的发生。同时，积极做好异地就医刷卡即时结算的工作，加强异地就医即时结算的政策宣传，减化转诊转院手续，开通社保卡无卡信息上报，实现让“数据多跑路”，减轻参保人员垫资的负担。

强化医疗监管，规范医疗服务行为。充分利用医疗保险网络，适时监控，不定期对“两定”机构进行日常监督检查，查住院病案和病历记录，及时纠正医疗中出现的不合理检查、不合理治疗、病人标识不明显、病程记录不完善、检查报告归档不及时和不合理住院等行为，对虚假记帐等违规费用及时退报，杜绝套取医保基金现象发生。加强对异地住院的监管，定期组织医疗监督人员对异地居住人群相对集中、发生医疗费用比较频繁、费用金额较大和转诊所选目的地次数较多的地区进行外调核查，防止开具虚假发票、冒名住院等骗保情况。

（江西遂川县医保局  肖莹）

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