江西新干县医保局加大医保稽核力度维护医保基金安全

一是出台了稽核检查工作方案，不断充实基金监督管理工作职能，设立稽核科，强化专职稽核职能。按照“谁负责费用结算、谁负责日常稽核”的原则，建立了县内稽核与异地稽核相结合、日常稽核与专家病历抽审稽核相结合、网络实时稽核与实地稽核相结合、医保医师服务资格与医师服务诚信度相结合、转诊转院审批与医疗费用真实性承诺相结合制度，对医疗机构任意放宽住院指征、住院实名制落实不到位、挂床住院、哄骗患者小病大治等行为给予严厉打击。

二是组织举办全县定点医疗机构医保经办负责人政策业务培训，进一步提高了业务人员对业务经办、医保费用、报销程序等业务水平和能力。自2017年起先后组织了定点医疗机构、定点零售药店业务经办培训班三期，培训人员400多人次。

三是加强了稽核检查力度，对医保定点医院每月开展3次以上的不定期检查，跟踪稽查和交叉稽查，及时发现和制止违反医保协议的行为。

四是坚持完善稽查制度,加强内部监控,对每笔报销医疗保险费都进行双岗审核，对6000元以上外伤医疗费进行实地核查、坚持谁办理谁签字原则,进一步明确了责任意识。

2017年以来，共组织开展专项稽核20多次，涉及84家定点医疗机构和定点零售药店；组织集中抽审病历8次，处理各种违规行为12人次，处罚金额2.9万元，6家零售被关闭医保网络进行整顿，停止1名医护人员医保服务资格。

（江西省新干县医疗保险事业管理局 周敏蓉 曾玉芳）

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