天津实施十项举措严打门特病倒药骗保行为

天津市人社局通过实施十项系列举措，严厉打击门特病药品倒药骗保行为，维护良好医保秩序。

严控门特增量。强化门特病鉴定管理，选取管理规范的医院作为门特病鉴定机构，明确医保与医院权责界限，实行“一次鉴定、终生负责”责任倒查机制，确保门特病患者身份真、病情实。

清理门特存量。建立复查退出机制，对现有门特病患者分批分期进行复查鉴定，特别是对疑似虚假患者，进行强制性复查，杜绝虚假骗保行为。

加强用药监管。实施管理前移，在医师门诊开药界面，实行开药前提示、开药中监控、开药后审核的全流程精细化管理，促进用药合理规范。

试行拆零销售。配合卫计部门选取倒药问题集中、多发的药品品种，在部分三级医院试行门诊药品拆零销售，增加倒药难度，减少药品浪费。

改革付费方式。全面推行糖尿病按人头付费改革，强化“结余留用、超支不补”激励约束机制，充分调动医院、医师自律积极性，保障患者合理治疗用药需求。在此基础上，今年再选择肾透析等病种开展按人头付费试点，逐步向全市推广。

严把审核关口。选调20名业务能手成立5个工作组，对重点医院、重点病种、重点药品加强人工审核；升级改造医保智能审核系统，全面实施大数据智能审核；开展现场审核和专项审核，进一步提高管理精细化、专业化水平。

合力强化监管。联合市卫计委、市公安局等多部门建立联席会议机制，以门特病为重点，合力开展专项打击行动。升级医保监管系统，引入“互联网+视频监控”、人脸识别、药品扫码等新技术，实现对门特就医诊疗行为24小时全天候、无死角监督管理，着力提高智能化监管水平。

加强综合惩戒。对违规医院、医师和参保人员，依法采取追回违规资金、给予2到5倍罚款、吊销营业执照或医师执业资格、给予党纪政纪处分、移送司法机关等措施，严厉打击，严肃惩处。

推行诚信管理。健全医保诚信体系，实行黑名单管理，主动对接社会诚信系统、银行征信系统，形成诚信激励、失信惩戒的联动管理机制。

公开门特信息。分期分批公布门特病患者名单，公示医疗费用情况，并设立举报电话和信箱，随时接受社会监督。对查实的举报信息，给予举报人200元到20万元不等的奖励。目前，已通过媒体公示了两批共计6.5万名高费用糖尿病门特患者相关信息。

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