江西永新县医保局“三查制”织牢医保基金监管网

2017年以来，江西省永新县医保局为保障医保基金安全，维护参合人员的切身利益，按照“三查制”管理机制，对定点医药机构进行“排雷式”监管，以“发现一起、处理一起、规范一起，警示一片”为原则，织牢织实医保基金监管网，把牢基金“阀门”，为参合人民群众收好、管好、用好“救命钱”。

“三查制”即一是突击检查制。每周不定期突击进驻定点医疗机构，重点查看病人是否在院、临床用药是否真实准确，病历数据与实际是否相符，是否按患者病情开具处方购买药品，是否存在多开药、重复开药的情况；二是核查住院报销票据与住院病历吻合制。对县内定点医疗机构住院医疗费报销金额在一万元以上的票据进行核查，同时调取住院病历，重点审核住院标准是否降低、过度治疗以及过度用药、不合理检查，费用明细“三目录”审核的准确性等内容；三是住院医疗费用回查制。不定期调取统筹区内定点医疗机构近期出院病人的报销材料，通过电话、入户上门核查患者的住院经过及费用、住院天数的真实性；对异地住院发票单次住院费用金额1万元以上的通过电话核实，住院报销资料有造假嫌疑和对电话核实不清的案件进行异地稽核核实，即前往相关医疗机构实地核查或发函查询。

2017年，永新县医保局全年明查暗访检查定点医药机构累计达300余次，回查住院参合人员3360人，发函查询642次。处罚定点医疗机构6家，停业整改定点药店4家，拒付违规医药费819.66万元，追回违规套取医保基金10.81万元，罚款15.40万元，暂停医师医保资格1人，退回假发票报销材料2例。

（通联：江西省永新县医保局 汪志冰）

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