江西永新县医保局“三步走”做好医保审核工作

江西永新县医保局“三步走”做好医保审核工作

 医保审核是医疗保险的重要组成部分，是医疗保险的中心轴，医保审核的职责范围一般为：医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释;医保病人医疗费用结算的初审和复审;对定点医药机构进行监督、检查、管理；定期统计、分析、评估医保基金的运行情况等等。所以，医保审核工作的执行质量，直接关系到基金安全运行和参合群众的合法利益。如何做好做实医保审核，笔者认为：

一是要打好基脚，即提高医保经办机构队伍人员专业水平，选调有责任心的优秀医学人员充实审核队伍,且要不断学习新政策新知识，提升工作底气 

医疗保险基金的管理是一项综合性很强的工作，尤其是医保审核更需要综合运用医学等多方面的知识，经办人员要能从大量的报销材料和各种数据中分析、发现医药机构的违规疑点。平时还应结合实际工作，不断学习业务知识和上级的政策和规定。通过学习才能锤炼道德操守、提高综合素质、提升工作底气。要知道“干什么，怎么干”、“干的怎么样，下一步应该怎么干”。

二是要加强医药费用的监管制度，做到严把关，提升工作执行力

医药费用的不合理现象，主要涉及医药机构，其次是一些参保患者。医药机构追求经济利益最大化，医务人员个人利益自我化；参保患者眼前利益化、钻政策的空子，骗取医保基金。做好医保审核，平时应做到：

（一）强化对定点医药机构的监管制。定点医疗机构可采用定期检查与不定期抽查相结合，明查与暗访相结合等稽核方式，组织人员下医院实地检查，看是否存在冒名住院、挂床住院、分解住院、假报虚报住院等违规行为；要不定期全部或部分抽查患者病历，看是否有开大处方、鸳鸯处方、虚开检查、药不对证等。应定时检查定点零售药店执行医疗保险协议情况，重点查处以药换物、以假乱真，用医疗保险卡的钱售出化妆品、生活用品、食品、家用电器等非医疗用品的情况。

（二）强化住院医疗费用审核制。对异地零星费用报销严格实行医疗费用“双重”审核制度，即乡镇劳保所初审，县医保局复审核制度；对定点医疗机构直报的医疗费用，应实行审核复核制，即医保局审核人员每月抽查定点医疗机构的报账材料与病历，审核是否“因病施治、合理用药、合理检查、合理收费”等。

（三）强化住院发票真假性核查制。异地住院发票单次住院费用金额1万元以上的通过电话核实；对住院报销资料有造假嫌疑和对电话核实不清的案件应异地稽核核实，即前往相关医疗机构实地核查。

三、要定期统计、分析、评估医保基金的运行情况，提升工作效力

审核人员要定期分析医药费用的各种数据，如定点医疗机构住院人次、住院天数、住院总费用、次均费用、每日费用、统筹支付费用等多个参数，按月、季、年度进行详细比对和分析，通过多层次数据比对分析找出基金监管的重点和难点，对发现的问题及时采取有效管控措施；且要定期开展医保基金运行分析，对基金支出情况、基金运行情况、保障水平和支撑能力等进行分析，查摆存在问题，评估运行风险，为医保基金健康平稳运行提出建议和对策。

充分发挥医保审核在医保基金管理的作用，能降低不合理费用的支出，能理顺医、保、患三者的关系，能维护基金安全运行和保护参合群众的合法利益。健康无小事，医保基金是健康的一种储备，是健康的一大保障，必须严格运行好，管理好。

（江西省永新县医保局 汪志冰）

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