浅谈如何做好医保审核工作

医保审核是医疗保险的重要组成部分，是医疗保险的中心轴，医保审核的职责范围一般为：医保政策的宣传、贯彻、咨询、执行和解释；医保病人医疗费用结算的初审和复审；对定点医药机构进行监督、检查、管理；定期统计、分析、评估医保基金的运行情况等等。所以，医保审核工作的执行质量，直接关系到基金安全运行和参合群众的合法利益。如何做好做实医保审核，笔者认为：

一是要不断学习新政策新知识，提升工作底气

医保审核工作涉及医、药、财务、计算机、统计等方面的内容，同时还应具备丰富的从业经验。所以平时应结合实际工作，不断学习业务知识和上级的政策和规定，定期学习《社会保险法》和《工伤保险条例》以及其他各方面的知识。通过学习进一步坚定理想信念、锤炼道德操守、提高自身综合素质，提升工作底气。

二是面对来访群众, 要做到换位思考，提升“公仆”意识

医保审核人员要不断强化服务员意识，既摆正位置也调整心态，事关群众利益的事坚持马上就办。受理参保人员有关医疗费用报销方面的咨询，要做到一次性告知需要提供的各种材料和办理程序及时限等内容，并针对不同的情况逐一解答，确保提交材料准确无误，让参保人员不跑“冤枉路”。面对心焦气躁的来访参保人员时，做到换位思考，急人之所急，帮人之所困，细致的了解来访者的所思所想、所盼所求，要使来访参保人员从心底感觉到温暖。

三是要做到严把审核关，提升工作效率

做好医保审核，能及时发现定点医药机构在管理中的问题，一般指对定点医药机构进行监督、检查、管理方面。平时应做好四个“强化”：

（一）强化对定点医药机构的监管制。定点医疗机构可采用定期检查与不定期抽查相结合，明查与暗访相结合等稽核方式，组织人员下医院对参保患者住院对照检查，主要看是否存在冒名住院、挂床住院、分解住院、假报虚报住院等违规行为；应定时检查定点零售药店执行医疗保险协议情况，重点查处以药换物、以假乱真，用医疗保险卡的钱售出化妆品、生活用品、食品、家用电器等非医疗用品的情况。

（二）强化住院医疗费用审核制。对异地零星费用报销严格实行医疗费用“双重”审核制度，即乡镇劳保所初审，县医保局复审核制度；对定点医疗机构直报的医疗费用，应实行审核复核制，即医保局审核人员每月抽查定点医疗机构的报账材料与病历，审核是否“因病施治、合理用药、合理检查、合理收费”等。

（三）强化住院发票真假性核查制。异地住院发票单次住院费用金额1万元以上的通过电话核实；对住院报销资料有造假嫌疑和对电话核实不清的案件应异地稽核核实，即前往相关医疗机构实地核查。

（四）强化审核人员责任意识，提高履行职责的自觉性。审核人员要明确责任是什么，职责是什么，怎么做，做的怎么样，下一步应该怎么做。要强化责任意识，做到各司其职、各负其责，知道“干什么，怎么干”。要做到对上负责、对己负责、对群众负责。

四、定期统计、分析、评估医保基金的运行情况

通过对各定点医疗机构住院人次、住院天数、住院总费用、次均费用、每日费用、统筹支付费用等多个参数，按月、季、年度进行详细比对和分析，通过多层次数据比对分析找出基金监管的重点和难点，对发现的问题及时采取有效管控措施；定期开展医保基金运行分析，对基金支出情况、基金运行情况、保障水平和支撑能力等进行分析，查摆存在问题，评估运行风险，为医保基金健康平稳运行提出建议。

充分发挥医保审核在医保基金管理的作用，能降低不合理费用的支出，能理顺医、保、患三者的关系，能维护基金安全运行和保护参合群众的合法利益。健康无小事，医保基金是健康的一种储备，是健康的一大保障，必须严格运行好，管理好。

（永新县医保局  汪志冰）

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