江西永新县医保局“四个强化”做好医保费用审核工作

江西永新县医保局“四个强化”做好医保费用审核工作

医保费用审核是医疗保险的重要组成部分，是医疗保险的中心轴，医保费用审核的执行质量，直接关系到基金安全运行和参合群众的合法利益。如何把医保费用审核工作做好，永新县医保局推出了“四个强化”：

一、强化对定点医药机构的监管制。定点医疗机构可采用定期检查与不定期抽查相结合，明查与暗访相结合等稽核方式，组织人员下医院对参保患者住院对照检查，主要看是否存在冒名住院、挂床住院、分解住院、假报虚报住院等违规行为；应定时检查定点零售药店执行医疗保险协议情况，重点查处以药换物、以假乱真，用医疗保险卡的钱售出化妆品、生活用品、食品、家用电器等非医疗用品的情况。

二、强化住院医疗费用审核制。对异地零星费用报销严格实行医疗费用“双重”审核制度，即乡镇劳保所初审，县医保局复审核制度；对定点医疗机构直报的医疗费用，应实行审核复核制，即医保局审核人员每月抽查定点医疗机构的报账材料与病历，审核是否“因病施治、合理用药、合理检查、合理收费”等。

三、强化住院发票真假性核查制。异地住院发票单次住院费用金额1万元以上的通过电话核实；对住院报销资料有造假嫌疑和对电话核实不清的案件应异地稽核核实，即前往相关医疗机构实地核查。

四、强化审核人员责任意识，提高履行职责的自觉性。审核人员要明确责任是什么，职责是什么，怎么做，做的怎么样，下一步应该怎么做。要强化责任意识，做到各司其职、各负其责，知道“干什么，怎么干”。要做到对上负责、对己负责、对群众负责。

通过“四个强化”，严格把控了医疗保险基金支付关口，从源头防止骗保、诈保等违规、违法事件的发生，确保医保基金合理、安全的支出。截止目前，扣除医药机构不合理费用417.43万元，退回不可报销住院案例10起，发现用假发票报销案例2例。

(永新县医保局  汪志冰）

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