集安市医保局“四强化”规范医疗服务管理

集安市医保局 “四强化”规范医疗服务管理

为进一步规范定点医疗机构的服务行为，切实保障广大参保患者的合法权益，今年以来，集安市医保局在医疗服务管理工作上狠下功夫，大力规范对定点医疗机构和药店管理。

一是强化医疗服务行为的监控管理。在患者住院较多的定点医院设置医保科，派驻监管人员，核查各定点医疗机构住院人员和治疗情况，及时纠正违反医保服务协议的行为。完善资料抽审制度，严格审查医院报送的住院资料，随时对医院及患者进行监督管理。到住院患者相对集中异地医院核查等方式了解参保人员异地住院情况，遏止骗保行为的发生。

二是强化定点医疗机构服务管理。加强与定点医疗机签订“服务协议”的管理，细化管理项目，量化管理指标，从费用结算方式、支付标准、审核程序等方面规范医保服务行为。同时提高定点医疗机构准入标准，严格按审批程序和条件申报，严格界定执业范围，对违规的定点医疗机构，按规定严肃处理，直至取消定点医疗机构的资格。

三是强化医保医师的责任动态管理。按照上级部门的要求，实施医保医师管理制度，针对定点医疗机构及其医保服务医师为参保人员提供的医疗服务行为，及发生的医疗保险费用进行监管，对不履行或者不正确履行医保服务医师职责的，考核时扣除相应分值，并根据情节严重情况暂停或取消医保医师资格，追究直接责任人和相关领导责任。

四是强化医保基金待遇支付管理。按照规定与定点医疗机构结算医疗费用，在拨付过程中，坚持结算报销程序，医疗费用按月审核，按月结算。有统一完整的结算和审核手续，每月认真对定点药店和医疗机构提供的结算票据进行审核，审核后财务科及时结算定点药店和医疗机构的医疗保险费。

（集安市社会医疗保险管理局姜尧）

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