实名举报社保基金违法违规行为 最高可获10万元奖励金

江门日报讯 （记者/赵可义 通讯员/人社宣） 记者昨日（1月13日）从市社保局获悉，《江门市社会保险基金监督举报奖励暂行办法》（以下简称《办法》）已于今年1月1日起正式施行。对于实名举报社会保险基金领域违法违规行为且查证属实的有功人员，最高可给予10万元的奖励金。

《办法》所称的社会保险基金，包括基本养老保险基金、基本医疗保险基金、工伤保险基金、失业保险基金、生育保险基金等依法筹集并应当纳入社会保障基金财政专户管理的社会保险基金。违法违规举报范围包括：单位或个人，定点医疗机构、定点零售药店等社会保险服务机构，社会保险经办机构及其工作人员，社会保险行政部门及其工作人员。

违法违规行为包括：单位或个人瞒报、漏报社会保险费缴费基数、人数，或者以发放补贴、签订协议等形式拒不履行社会保险登记、缴费义务；通过虚构劳动关系、伪造证明材料等方式获取社会保险参保和缴费资格；伪造、变造个人档案材料、身份证明、病历资料、鉴定意见、支付凭证、信息数据等，骗取社会保险待遇；违反规定重复领取社会保险待遇等。定点医疗机构、定点零售药店等社会保险服务机构虚列社会保险基金支付项目，虚报社会保险基金支付金额；不按规定审核参保人身份，导致冒名享受社会保险待遇；违反规定将参保人在非协议医疗机构发生的医疗费用纳入医疗保险基金结算等。社会保险经办机构及其工作人员未严格执行社会保险费征缴有关政策规定，违规修改缴费比例，增加或减免社会保险费，或与缴费单位串通，以虚假资料逃缴、少缴社会保险费，造成社会保险基金流失等。

对举报人举报的案件，经过查证核实，根据举报人举报案件查证属实的欺诈金额给予适当奖励。具体奖励标准按照查实欺诈金额的5%给予奖励，奖励金额最高不超过10万元。若被举报的违法违规行为最终被认定构成刑事犯罪，按照查实欺诈金额的5%计算的奖励低于5000元的，给予5000元奖励。

此外，《办法》还明确了社会保险举报案件按基金支付属地管理，举报人可采用来访、信函、电话、传真或电子邮件等方式，向属地的社会保险行政部门进行举报。

社保基金违法违规典型案例

情形一：隐瞒不属医保基金支付的情形（个人故意导致的，违法违规行为导致的，交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方支付的，境外治疗的，明确工伤保险支付的医疗费用），骗取医疗保险基金报销。如参保人梁某涉嫌故意隐瞒入屋偷盗摔伤骨折事实，以自家建房摔伤为由住院，骗取报销城乡居民医疗保险基金，经调查取证后，责令梁某退回骗取的医疗保险金1.6万元。处骗取金额二倍罚款3.2万元。

情形二：定点医疗机构骗取医疗保险基金。如某医疗机构通过违规免除参保病人住院自付费用的手段吸引患者住院治疗，并制造虚增患者住院时间和虚增药费、检查费等方式骗取医疗保险基金，经立案侦查后，对负责人给予刑事处罚。

情形三：提供虚假资料办理养老保险补缴手续。如林某为他人提供虚假资料办理养老保险补缴手续，被工作人员发现，经核查后提请公安部门对其进行侦查逮捕，经法院审判给予刑事处罚。

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