构筑医保基金安全防线 曲阜强抓精准医疗稽核

2016年以来，随着医疗保险制度实施逐步深入，曲阜全市职工、居民医保基本实现了全覆盖。面临参保人员的医疗需求不断攀升,医疗机构收费价格日益上涨等问题，只有规范“两定”机构的服务行为，正确引导参保人员的就医行为，强化医疗费用的监管，才能确保基金支出的安全。为了解决专业人员少、监管任务重的的难题，曲阜市创新举措，探索出“点面结合，精准稽核”医疗监管新模式：

一、专项督查，对难点问题精准亮剑。 以药换物、搭车开药、分解收费、重复收费、过度服务、虚报费用等是医疗机构常见违规行，也是医保基金支出中难以把控的漏洞，更是医疗稽核的难点。一是按照“一事一议”的原则把这些难点指标逐一分解细化，确定稽核要点；二是为每次的例行检查中设定 “标准动作”，以明确“指定项目”的方式突出重点，进行专项督查；三是开展“医疗服务质量检查月”、“医疗收费管理检查月”和“信息网络财务管理达标考核”等专项检查活动。近年来，通过听取汇报、查阅资料、现场检查、暗访等方式对定点医疗机构进行专项督查，及时通报督查情况和处理结果，进一步规范医疗机构的服务行为，凸显了医疗稽核的警示作用。

二、单项审查，对疑点问题深究到底。 一是针对参保人员就医行为不规范的问题，采取“详查一人”的办法，纵向分析费用构成，从就医地点、用药量、检查、治疗等项目上进行详细评估；二是针对医院大处方、乱开药、乱检查的现象，采取“细查一医”的办法，全面汇总该医师的处方量、阳性率、自费项目、特殊材料使用量等信息；三是针对医院降低入、出院标准的问题，采取“彻查一科”的办法，调查相关科室一定时间范围所有病人的病情信息，详细分析入院指征、病程记录、出院诊断等指标。通过单项审查，大幅减少人力投入，对疑点问题能有的放矢进行深度分析，最大限度充实稽核证据，处罚措施能让稽核对象心服口服，起到“以一儆百”的作用。

三、联动检查，对突发问题迅速处置。一是针对冒名住院、挂床住院、摞床住院等影响恶劣、时效性强的违规问题，实行经办机构内部科室联合稽核。临时抽调人员，组成突击队分头同时行动，处置违规问题“短、平、快”；二是针对药品质量、收费价格、发票管理等问题，及时与卫生、药监、工商、物价、财政等相关部门联系，建立长效合作机制，联合对两定机构进行重点稽核，督促提升被监督的两定机构的整体服务水平；三是针对涉及危害社会和谐稳定、影响医保基金安全的骗保、套保案件，进行联合执法，切实维护参保人的合法权益。

（作者：翟爱民 曲阜市社会医疗保险处）

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