医保违规六大典型案例

案例

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医院变造就诊记录、套用医师名义骗保

案情回放：今年5月，市医保监督所执法人员通过医疗保险实时监控系统费用趋势变化发现，西青区某社区卫生服务中心门诊药品费和治疗费增幅较大。通过进一步筛查，执法人员发现该社区卫生服务中心口腔科上传的低位骨埋伏阻生智齿摘除术的“数量”栏目下出现0.3、0.4、0.8例手术等不足1例手术的数量，疑似该社区卫生服务中心未真正为患者做手术。同时，执法人员在了解医师出诊情况时发现，该社区卫生服务中心李某某、高某某和翟某某三位医师的出诊天数及接诊次数呈现异常，另外有大量微波治疗骨科疾患和醒脑开窍针刺法的医保费用上传记录，具有违规骗取医保基金的重大嫌疑，遂按执法流程立案调查。

执法人员持检查通知书于2015年5月对该卫生服务中心进行实地检查。针对实时监控系统发现的该社区卫生服务中心上传低位骨埋伏阻生智齿摘除术数量出现0.3、0.4、0.8例手术的情况，检查了口腔科，并约谈了该科室医师李某某，核查其实际手术情况与上传的“低位骨埋伏阻生智齿摘除术”不符，医师李某某存在串换手术项目的违规行为。针对李某某、高某某和翟某某三位医师出诊天数及接诊次数超出正常的情况，检查了医师工作站，发现该三位医师均未在岗。经调查，当日李某某医师工作站被其助理医师周某冒用，高某某医师工作站被医师王某冒用，翟某某医师工作站被医师刘某冒用，该社区卫生服务中心存在冒用医师工作站的违规行为。针对大量微波治疗骨科疾患的医保费用上传记录的情况，检查了中医科、康复医学科等科室，发现该社区卫生服务中心仅有微波治疗仪，可以开展微波治疗（每次收费10元），而这些科室将所有微波治疗项目均以微波治疗骨科疾患（每次收费30元）上传费用，该社区卫生服务中心存在高收费的违规行为。针对大量醒脑开窍针刺法费用上传记录的情况，对医师醒脑开窍培训证进行核实，发现该社区卫生服务中心医师吕某某未取得醒脑开窍针刺治疗资质，该医师存在违规为患者开具醒脑开窍针刺法的违规行为。

经调查核实，该社区卫生服务中心存在变造参保人员就诊记录、套用备案医师名义申报医药费用和以其他手段骗取社会保险基金支出的医保违规行为。

处理结果：根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《天津市基本医疗保险规定》第四十九条第一款第（一）、（五）项规定，责令该社区卫生服务中心退回骗取的医疗保险金43868.59元；处骗取金额2倍的罚款，共计87737.18元。

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