医保报销新政：不规范转诊降报销比例

笔者从陕西省卫计委获悉，为了推行分级诊疗制度，陕西省卫计委和陕西省人社厅调整全省各类基本医疗保障报销政策，不规范转诊将大幅降低报销比例，降幅不低于原报销比例的1/3-1/2。不规范转诊大幅降低报销比例

省卫计委和省人社厅联合下发文件，就全省各类基本医疗保障有关报销政策的调整提出如下意见。对于符合分级诊疗规范要求，基本医保采取鼓励性政策。符合转诊规范的上转者，上级医疗机构执行两级医疗机构起付线差额部分，康复期下转者，取消下级医疗机构起付线。

对于不按分级诊疗规范要求，基本医保采取约束性政策。在统筹区域外自行选择就诊或不规范转诊等情况拟采取大幅降低报销比例的办法，降幅不低于原报销比例的1/3-1/2，具体降幅由各统筹区域自行决定；在统筹区域内自行选择就诊或不规范转诊等情况拟通过拉大在不同级别医疗机构就诊报销比例档次，引导患者合理就诊。

三类特殊情况放宽转诊

对三类特殊情况放宽转诊要求，报销办法暂维持不变。一是孕产妇、5周岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊患者。二是长期在外居住、打工的患者，医保部门认定的其他情况。三是危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的。为完善医保政策调整和执行，各地应对医疗机构设置医保转诊率考核指标。主要是上转率和下转率。各地根据具体情况，对上转率和下转率进行指标设置和考核，控制向上转诊，鼓励向下转诊。扩大社区卫生服务机构定点范围

在目前召开的全省分级诊疗工作会议上，省人力资源和社会保障厅相关负责人发言说，进一步发挥社区卫生服务机构的首诊作用。要充分发挥医疗保险对定点医疗机构和医疗服务项目的管理作用，积极支持新型城市社区卫生服务网络的建设，并充分利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好地满足参保人员的基本医疗需要。将符合条件的基层社区医疗机构纳入医保定点范围。根据当地政府制定的社区卫生服务发展规划，要积极扩大社区卫生服务机构定点范围。要简化定点资格认定程序，细化服务协议内容，并及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，供参保人员选择。

参保人员家庭病床有望报销

将符合规定的社区卫生服务项目纳入医保支付范围。将定点社区卫生服务机构提供的一般性常见病、多发病等基本医疗服务项目纳入医保支付范围。要支持社区卫生服务机构开展以控制慢性病进程，降低医疗费用为目的的门诊大病管理工作，按规定将社区卫生服务机构发生的大病门诊医疗费用纳入报销范围。要根据行业主管部门制定的家庭病床建床标准及管理规范，制定完善医疗保险家庭病床管理办法，参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定支付。制定参保人员到社区卫生机构就诊优惠政策。要建立完善社区卫生服务机构首诊制度，研究制定首诊的医保支持政策。通过降低医保统筹基金起付标准、提高报销比例等优惠政策，积极引导参保人员小病在社区、大病到医院、康复回社区，形成理性、规范的良好就医秩序。拉大不同层级医院报销比例

进一步引导参保患者根据病情需要分级就诊。通过发挥医保支付杠杆作用，引导广大患者实现分级诊疗、理性就医，既可以促进各级医疗机构的良性发展，也可以使医疗机构为医疗保险和参保患者提供合理、科学的医疗服务，实现医、保、患三方共赢。拉大不同层级医疗机构住院医疗费用报销比例。目前，大部分市医疗保险不同层级医疗机构住院报销比例差异较小，基本上集中在2%至5%之间，下一步要将报销比例拉大到10%以上。特别是对于基层医疗机构具备诊治条件的普通疾病，不按分级诊疗规范要求，直接到上级医疗机构就诊的，要进一步降低报销比例。（张毅伟）

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