穆光宗：我国机构养老发展的困境与对策

　字体小大时间：2014-03-20来源：中国社保网编辑：社保网-夏宇

【导读】:我们认为,机构养老健康发展,需要提出如下对策:第一,建立老年生命质量和生活品质并重的机构养老观。孙树茜、葛英:《我国社会机构养老发展探讨》,中华女子学院学报》2004年第4期。

六普数据显示，我国人口老龄化速度加快，60岁及以上人口占13.26％，其中65岁及以上人口占8.87％，同2000年第五次全国人口普查相比，比重分别上升2.93和1.91个百分点。预计到2015年，60岁以上老年人口达到2.16亿，约占总人口的16.7％，年均净增800多万，超过新增人口数量。据测算，20lo年全国65岁以上城乡空巢老人有4150万人，约占老年人口的25％；到2015年，将超过5100万人，城乡家庭养老条件明显缺失。近10年来，80岁以上高龄老年人增加了近一倍，目前超过2000万，据测算，到2020年、2050年将分别超过3000万和9000万，占老年人口的12.37％和21.78％，随着生活水平提高和人均寿命延长，重度老龄化的趋势日益明显。[1]

目前，我国独生子女家庭超过1个亿，独生子女父母将有很高的空巢比例，一旦年老丧偶，最有可能的是空巢独居，或者选择去养老机构。随着年龄增加，慢性病患病率呈现上升趋势。根据2006年第二次全国残疾人抽样调查，60岁及以上残疾老年人为4416万人，占残疾人口总量的53.24％。综上所述，“十二五”时期是人口老龄化、高龄化、病残化和空巢化加速发展的时期。

国家对养老服务体系的定位是，机构养老具有“支撑”地位而不仅仅是“补充”，这个定位是富有远见的。中国社会的急剧变迁导致社会化养老服务的需求量将逐步增大，并且多层次、多元化的机构养老市场也在逐步扩大[2]。家庭规模的小型化，家庭结构的核心化，人口流动的加速等都对传统的家庭养老模式发起了挑战，使机构养老成为一种日趋重要的选择[3]。机构养老是社会化养老的一种，社会化养老指的是有别于传统家庭养老的、通过社会途径，以社会制度保证的养老方式[4]。机构养老方式的优势在于：服务专业化；居住环境好，无障碍设计；休闲时间多，集体生活能排解孤独；减轻子女负担；符合老人独立生活的尊严感，甚至有再婚选择的可能。而劣势在于：需要重新适应环境、重建人际关系，容易与其他人发生冲突；养老成本高，需要额外支付基本生活设施租赁费用；缺少精神慰藉；身体状况要求是半自理的。[5]

从养老支持力来看，“机构养老”与“居家养老”从根本上并未超越“家庭养老”、“社会养老”、“自我养老”这三种基本的养老模式，体现的是养老地点、功能和照料主体选择上的差异[6]。在机构养老发展方面我国属于“未备先老”[7]。我国机构养老起步晚、底子薄，相关政策法规不健全。机构养老的长足发展还面临着很多困难和问题。

一、我国机构养老发展中的困难与问题

(一)机构养老供不应求但资源利用率不高

目前，我国在机构里养老的老年人仅占老年群体的1％左右，99％的老年人采用居家养老的模式。我国养老机构和专业护理人员严重不足，按照国际标准“平均每千名老人占有养老床位50张”测算，全国老年人共需养老床位800万张，而目前仅有266.2万张，床位缺口达近540万张，远远不能适应机构养老的发展需要。

虽然缺口很大，但养老机构并不都满座，有一些养老机构只是达到入住率的五六成，有的才二三成。社会福利机构在中国的发展，出现了矛盾的现象：其一，老年人及其家庭有入住意愿，但未必最终选择入住；其二，虽然社会福利床位供给数量相对有限，但床位闲置率仍然很高。原因是，老年人支付能力不足，对传统家庭养老方式的偏爱，对养老机构服务质量的担心等[8]。一方面是供不应求，一方面是住不起、住不满，养老机构的这一对矛盾，使得养老机构资源的有效利用率并不高，造成了资源的浪费。而且，现在真正有需求的老人很多不能入住到养老机构，民办养老院费用高，公立养老院又严重不足，住不起、住不进、住哪里，成为很多老年人的“养老之忧”。

服务品质有限是部分公立养老院和大多数民办养老院入住率偏低的重要原因。老年人的养老需求不单纯表现在吃、穿、住、医等基本需求上，还表现在精神慰藉、身心全面康复诸方面。因而在选择养老院时，老人及其亲属往往比较关心服务质量，而服务质量又涉及服务项目、服务水平、服务态度、服务环境、服务条件、服务设施等方面，而目前一些养老机构相对养老需求来说，服务内容简单、服务方式单一，专业人员缺乏，服务标准化水平不高、设施条件较差、服务设备陈旧、活动空间狭小。此外，管理机制滞后、人浮于事、责任心不强、工作表现与收入和奖惩挂钩不紧、市场意识不强等弊端也阻碍了民营养老机构的发展。

按照北京市政府的最近养老规划，在2020年之前，北京市要使90％的老年人享受居家养老服务，6％的老年人通过政府购买社区服务养老，4％的老年人人住养老服务机构进行集中养老。机构养老入住比例的估算可能过于保守了。调研发现，市民选择的养老方式与政府设置未来十年的养老模式有较大差异。然而，超过4000名网友参加的调查结果显示：希望将来入住养老机构的占24.5％，远高于政府所预期的4％；选择依托社区居家养老的占53.3％，明显低于政府所预期的90％[9]，由此可见，人们对机构养老的需求正在与日俱增，对此我们要有发展的眼光不能“画地为牢”。

从以下几个方面来分析，未来老年人和老年人家庭对机构养老的需求是巨大的：

首先，独生子女家庭的老年照料能力非常微弱，多数独生子女表示照料老年父母有困难。2010年8月，中国青年报社调中心通过民意中国网和互动百科网，对1612人(其中独生子女占40.1％)进行的一项调查发现，“80后”独生子女在赡养父母上存在哪些困难？该调查显示：74.1％的人表示生活工作压力大，照顾父母力不从心；68.4％的人表示要承担多位老人的养老负担；50.1％的人表示生活在两地，无法把父母接到身边照顾；42％的人表示社会保障、医疗保险不同城市无法互通；37.7％的人表示养老院等社会养老机构无法让人放心[10]。

其次，从人口发展态势看，高龄化、空巢化和病残化使得老年人和老年人子女对机构照料的潜在需求很大，特别是失能老人居家照料难以胜任。全国完全失能老人940万，部分失能老人1894万。由于缺乏社会护理，一个失能老人最少影响两个家庭，所以中国现在至少有几千万家庭被失能老人的护理问题所困扰。目前，全国60岁及以上老年人口大约3000万以上需要不同程度的家庭护理。在信奉“养儿防老”的中国，把失能老人送进养老机构仍是很多家庭不得已的选择。一些有失智老人的家庭，全天候的照顾完全超出了一般家庭的承受能力，儿女付出的代价十分沉重。家庭和社区之外的机构养老选择受到许多因素特别是社会认同度低等因素的影响，并不一定是老人的主观意愿。2010年7月对福建省某地级市的调查表明，大部分城市社区老人对机构养老持一种普遍的拒斥态度；机构养老往往是老人“最后的选择”[11]。

养老机构可能是接收失能老人最合适的地方。可是，找一家符合要求的养老机构并不容易。有的地方条件很好，却不收有精神障碍的、不能自理的老人；有些地方收治老人，但每月费用动辄过万，使许多家庭望而却步。即使一些条件和价格都能让家属接受的养老机构也存在许多现实问题：大部分养老机构只提供生活护理，不具备医疗护理，很难满足老人的治疗需求。

再次，居家照料因为缺乏“应急的生存风险控制机制”，所以只适宜于健康的、有配偶、有子女、有保姆的老年人。家庭和社区需要对“老年照料风险”进行评估。生活能不能自理，生活是不是孤独，是老人选择机构养老还是居家养老的两个关键变量。养老机构可以提供专业化照料，为生活不能自理、家庭又无力照顾的老人提供帮助；养老机构还可以提供一个群居和社交的平台，这在一定程度上缓解了老年孤独。

应该说，机构照料和居家照料各有利弊。照顾失能老人的家属有说不出的苦楚。照顾有精神疾病的老人，辛苦、繁琐足以让照料者身心疲惫，让爱意和孝道远遁。不争的事实是，多子女家庭都难以承担老年照料的重任，更不要说独生子女家庭了。居家照料需要儿女、配偶或者保姆照顾，空巢独居老人的生存风险是很大的。的确，认为居家养老的成本比机构养老低是一种误会，事实恰恰相反。如果真到动不了再进养老机构，成本会很高。目前我国居家养老的机会成本呈上升的趋势，实现养老效用最大化越来越困难。公共机构养老的成本比较稳定，能够更大程度地满足老年人生活照顾方面的需求[12]。

综上所述，人住养老院主要有以下优势：(1)可以减少孤独。老年人有机会和服务员以及其他老人唠唠嗑，舒缓精神上的孤寂。(2)生活有安全感。当老年人身边无子女或没有配偶时，独自起居很不安全，容易发生意外事件，在养老院则24小时有人值班，一旦发生意外，会有人及时处理。(3)减轻家庭养老压力。老年人住养老院减轻了子女的养老压力，有利于家人和老人生活质量的提高。(4)提高老年生活质量。人到老年，或多或少有些疾病，且多为慢性病，在养老院可以得到有计划的健康管理和治疗，生活更有规律，一日三餐营养均衡，运动及娱乐活动适度，有利于身心健康。此外，养老机构可以向老人提供专业化、高效的老龄服务，尤其是临终老人，在养老机构可以得到更多关怀和专业护理[13]。

(二)微利甚至负债导致养老机构自我发展能力不强

自我发展能力不强是当下很多养老机构共同面临的难题：

其一，入住率不高导致经济上入不敷出。收费太高，老人住不起；收费太低，机构难以营运。养老机构的入住率不高原因很多。例如，地理位置偏远，硬件条件有限，服务水准不高，医疗等配套不足，收费偏高，品牌没有形成导致公信力低下。随着传统的“养儿防老”模式受到挑战，越来越多的老年人走进养老院，各种养老机构发展很快，但无论公办还是民办的养老院，都面临巨大的生存压力。

其二，电费支出较大。根据有关部门此前规定，养老院的电费应该按居民用电价格收取。但是，到目前为止，许多养老机构应得的用电优惠无法享受，由此给企业运营造成极大的经营压力。以北京郊县某老年公寓为例，由于该公寓采暖均使用地源热泵，耗电量过大，一个月仅电费支出就30多万元，一年就是300多万元。

其三，经营成本较高。老年公寓运行成本比较高，除了能源成本以外，人员工资占很大比重。以北京汇晨老年公寓为例，仅员工工资一项，一年就需支付500多万元。另一方面，由于入住率低，增加收费的难度亦相当大。在北京汇晨老年公寓，一个不需护理的老人，住一个床位需要2150元，含服务费、采暖费、上网费。例如，2010年3月22日，北京市首家老年日托所石景山区苹果园街道老年日托所宣布停办，资金压力是其停办的主要原因。苹果园街道老年日托所成立于2007年2月，入托老人每天只需交5元钱即可享受午餐和一定的休闲娱乐设施。日托所由社区服务中心开办，是一种自收自支的事业单位。自开办以来，日托所一直在赔钱，直到无力运营。

其四，最困难的当属民办民营养老机构。占机构养老大多数的“民办”，其经营的压力最大。例如，有一家小规模的“凤凰”民办养老院面临财务危机。一个月费用需要50个老人入住才能达到盈亏平衡。然而，“凤凰”从来也没有达到过这个数字，有时候十几个人，有时候二十几个人。“每天一睁开眼，就意味着好几千元没了，确实是挺可怕的事儿。”经营者希望政府能够补贴一些。经营者感叹：“一星期吃五顿炒黄瓜，老人都怕吃饭了，真的说不过去。”这类民办民营养老机构规模往往较小，有的只有几十张床位，多的也只有几百张。民办民营养老机构主要通过租赁房屋筹办养老院。根据我国相关规定，租赁合同最长只有20年，因此民办养老机构大多不愿更新设施。例如，昌平有家民办民营养老机构，已经租了11年的房子，虽然租赁合同还有9年才能到期，但养老机构仍然不愿更新设备，因为不知道到时还能否继续做养老事业。

和公办养老院相比，民办养老机构在很多方面都无法抗衡：(1)在硬件设施上，公办养老机构的硬件设施好，而民办养老机构多是旧楼改造或租赁的房屋。公办的更容易吸引老年人。(2)在资金上，民办养老机构除了前期投入的资金外，基本上靠入住老人所交费用运营。由于前期建设养老院的投入较大，因此，在后期经营过程中，民办的养老机构资金压力更大。后期投入不足让那些本已存在先天缺陷的民办养老机构雪上加霜。(3)多数民办机构养老不具备必要的医疗条件，不具备医养功能。因此，民办养老机构作为养老机构中的主力军，如何保障其健康发展日趋重要。

在政策层面上，导致民办养老院微利甚至负债的原因还有：国家的优惠政策没有完全落实到位，例如，政府对床位补贴过低。目前，养老机构所享受到的优惠政策主要是税收减免。但是，在水费、电费、土地使用、建筑等方面并没有享受到足够的政策优惠和制度扶持[14]。在一定程度上导致民办养老机构通过降低人工成本、减少服务、牺牲质量来维持生存。过低的行业工资又不能吸引高素质、有经验的服务人才加盟，使得养老院的整体服务水平难以提高，导致老人不愿入住或者撤离，从而形成恶性循环。

(三)养、护、医、送四大功能分离

我国养老机构服务功能结构单一，老年人的康复护理需求得不到满足，老年人精神文化需求难以满足。调查发现，我国有近一半的养老机构表示只接收自理老人或以接收自理老人为主，不收住失能老人[15]。在北京市300多个养老机构中，很少有养老机构愿意接纳生活不能自理的老人。即使有些养老机构在接纳老人时也往往要协议声明，如果老人病危，其亲属必须将其接走。

想终老于公寓的老人现在身体很好，但担心随着年龄的增长，健康状况会下降，最核心的养老需求正是医疗和护理。老年人希望公寓的医务室能纳入医保，并派出专业人员陪同上医院看病。然而，我国养老机构尚未实现功能分类，护理型养老机构偏少。何文炯等对浙江省的杭州、宁波、温州、金华、台州等地的调研发现，对于老年人需求量最大的护理服务，大多数养老机构都无法提供，或者护理服务能力很弱，护理型养老机构的床位数不到浙江省养老机构总床位的20％[16]。

目前很多养老机构中专业的养老护理员、医疗康复人员普遍缺乏。根据中国老龄科研中心2011年3月1日发布的《全国城乡失能老年人状况研究》，在养老机构中，配备有医疗室的机构不足六成，其中政府办机构为52.1％，民办机构为56.0％，农村五保供养机构[17]仅占41.7％；而配备康复理疗室的机构不足两成，其中民办机构高于政府办机构。占比重22.3％的养老机构既没有单独的医疗室，也没有专业医护人员；农村情况最为严重，西部农村的养老机构超过60％缺少专业医护人员。在医生的配备上，有超过五成的养老机构是空白，且民办养老机构的医生平均数量多于政府办机构，城市养老机构多于农村，东部和中部优于东北和西部；经过护理及相关专业系统训练的护理员不超过30％，取得养老护理员资格证书的不足三分之一。北京市养老机构中，有3个养老机构明确有以治疗为主的老年病房，也有的虽然有老年病房，但医疗条件欠缺或没有行医执照[18]。

社会上大部分养老机构多是民政系统和社会资本兴办的，多以“养老”为主，缺乏疾病防治功能。由于中心城区高龄老人相对密集，床位稀缺，上海积极利用社会力量办养老院。在全市615家养老机构中，321家由社会力量所办，占10万张床位数的52％。今后很可能部分公立医院转为老年护理院，并列入各地的卫生规划以满足老年人的医疗保健需求。养老是一个系统工程。养老院要与有资质的医院和医生联合使自己具备医养的功能。

入院老人大致可以分为三类：(1)健康能够自理的老人。(2)亚健康病患老人，如糖尿病、高血压等慢性病。(3)失能半失能老人，需要长期护理，全天候护理。多数人院的老人属于二类三类老人，他们需要专业的、全天候的照顾，才来到专业化的养老机构。今后入住养老机构的老年人由于高龄化和残疾化，特别需要医养护理。这个问题已经影响到一些养老机构的运行，很多老人为此离开了不具备医疗功能的养老机构。

(四)机构养老缺乏家居认同和亲情滋养

老年人难以适应机构养老的一个重要原因就是缺乏家的感觉和自由。一些养老院领导反映：刚入院的老人们“闹得厉害”。“一开始老人们都不习惯，就像幼儿园孩子入托一样。”特别是有病痛的老人，心理比较敏感，情感比较脆弱。家是老年人最留恋的地方。一位老人去世前的周末，儿女将父亲带回家泡澡。老人像孩子一样请求说，“我在家，不走，行吗？”这是多么卑微而又真切的需求！借用一句古语：“身在曹营心在汉”，一些老人实际上是“身在机构心在家”。一开始他们往往缺失归属感甚至情绪上有强烈的抵触性。例如，北京松堂临终关怀医院发生过这么一个故事，有个志愿者曾经想和一位老人说说话，结果那位老人拿起手边刚沏好的热茶泼在小伙子身上。事实上，养老机构所提供的服务也多集中在满足老人基本的物质生活需要上，在老年照护中很少关注老人的心理需要，更少给予必要的心理支持与帮助[19]。

机构护理的问题是缺乏亲情。这意味着，离开亲人的老人们必须适应护理机构孤独而标准化的集体生活。通常，老人入住养老机构后的15天是非常关键的适应期，也是机构养老中断的高发期。不管是对老人还是对家属，15天都是个坎儿。生活在养老院中的老人是全社会所有老人群体中一个重要的组成部分，关注老年人的心理健康需求，根据老人心理健康的特点，在老年照护中给予其必要的心理和社会支持，是当前提高和完善养老机构服务质量中值得重视的问题[20]。

调查发现，80％以上的老人愿意在家养老，和亲人在一起；剩下选择机构式护理的老年人，有一部分是因为“不愿意给家人增加负担”，有一部分是“家人太忙没有时间”，还有一部分是老年人失能失智，家人无法应对。家庭或社会支持对缩小机构养老老人与居家养老老人之间的自评健康[21]、生活满意度和死亡风险差异有重要影响。假如两组老人的个人社会经济因素和家庭或社会支持完全一样，机构养老老人的自评健康和生活满意度要比居家老人好，且前者更没有孤独感@。因此提高机构养老的家庭归属感是十分必要的。

(五)专业、负责的老年护工和管理人才短缺

预计到2015年，我国60岁以上老年人口达到2.16亿，约占总人口的16.7％，其中需要长期照料和护理的老年人将占到19.6％，近4000万。假定按照1∶4的护理人员配置，需要1000万护理人员，但持证者现在只有2万左右。不仅如此，护理人员的周转率非常高，很多老年公寓的人员周转率高达100％，个别老年公寓甚至高达140％，政府部门需要有相关的行业职业规划，一些专业学校应在此方面加强人才培养。

职业地位至少包括了经济收入及职业声望。护工职业地位不高，一是护工工资待遇低，只有区区千把块钱；二是工作劳累辛苦，干的又是伺候失能老人的活儿。有护工说：“什么苦都可以吃的，多脏也受得了，但是挣不到钱，没法跟家里交代。”由于职业声望不高，在北京当地几乎招不到护工。有的人说：“北京的孩子对这样的工作不会感兴趣的，父母也是宁愿养着白吃饭也不会让儿女干这活儿。”北京“凤凰”老年护理院的经验是：护工必须从穷苦的地方招人。现在的护工都来自甘肃、湖南、四川的农村。根据他们的经验，合格的护工至少具备以下两个方面的要求：第一，要有善心。做临终关怀的护工，心要善，其他技术可以培训，脾气不好就没法胜任。第二，要有感情的免疫力。人间的悲喜剧不停上演，如果总是控制不了自己的感情，这份工作是做不长久的。

总之，目前我国机构养老的专业化人才相当缺乏，没有形成职业化发展模式。养老机构中直接照顾老人的一线护理人员存在着一些问题：一是数量不足。临时和外聘人员占比例较大，护理人员的周转率高，导致了队伍的不稳定。二是结构不合理。从业人员多以女性为主，男性护理人员较少，导致对男性老人的照顾不足。三是专业教育背景和训练不足，缺少护理经验。这些因素直接影响对老年人的照顾，也制约着养老机构的发展。[23]

校企合作培养养老服务与管理人员刻不容缓。德国两个“70％”给人印象深刻：只有30％的人进入大学学习，70％的学生直接接受职业教育；接受职业教育的学生，在校学理论的时间只占30％，而在企业接受实践培训的时间占到整个学业时间的70％。德国养老职业教育实行双证书制度：学校负责颁发理论课程合格证书，企业(养老机构)负责颁发文践课程证书；学校校长兼任养老机构院长，养老机构院长兼任学校校长。[24]

我国需要加快探索护理学院经营老人公寓模式，其优势主要表现在医院式管理、专业技术优势、教育研究优势。(1)医院式管理：以护理为主的医院管理服务，是其特有管理模式。(2)专业技术优势：护理学院的医疗护理知识资源丰富；老年护理专科人才有更多的专业知识和经验，更能够了解老人的需要。(3)教育研究优势：护理学院经营老年公寓，大量的实践机会使学生得到锻炼，又可以为老年公寓提供更为周到的服务，是一种双赢行为。[25]

(六)农村养老机构的非规范发展

众所周知，农村人口老龄化速度快于城市，养老危机深刻。近几年来，随着农村大批青壮劳动力外出谋生打工，农村中空巢老人、孤寡老人日渐多了起来。于是，居家养老院、居家养老服务站这些民办养老机构在农村应运而生。

但是，农村开办收养老人的机构大多存在着不规范性，一些机构的房屋质量缺乏政府部门认定的安全鉴定书及消防许可证。很多单位都没有这“一书一证”。一些院站规模小，设施简陋，甚至存在着严重安全隐患。有养老站为防止失智老人外出，在院子的铁门上加锁，一旦发生意外，房里的老人不能进行及时疏散。有的还男女混居一室，很不规范。因此，兴办这类养老机构和场所必须要有条件和门槛，房子的安全质量和消防设施一定要经有关部门验收合格。其次，在规模上，要在30张床位以上。只有达到这些条件和标准，非营利性的业主才能向民政部门申请办理民办非企业登记手续，如营利性的，需向工商部门办理工商营业执照。在这个方面我们也可以借鉴邻国日本的成功经验。日本针对养老机构良莠不齐、老年人利益受到损害的问题，成立了由消费者和产商代表及学者等组成的“银色标志认证委员会”，对符合条件的社会养老机构、老龄产品和服务及其厂商等进行认证并公布于众。

二、促进机构养老健康发展的对策思考

全社会都要树立科学的大养老观和积极的老年人生观，提高老年人的生命质量和生活质量。给生命以欢乐，给岁月以价值。通过专业化、规范化的社会化养老服务体系，满足不同层次老年人的需求，走一条成本较低的福利化、公益化、市场化结合的养老之路。解决目前机构养老面临的各种挑战，是一项系统工程。政府、市场、社会应共同努力，借助市场化手段，构建以“公有民办”为基础，以“民办公助”为主体，以市场化养老为重要补充的多元化机构养老体系，为各类老人有效率地提供无偿、低偿、有偿等不同层次的机构养老服务[27]。我们认为，机构养老健康发展，需要提出如下对策：

第一，建立老年生命质量和生活品质并重的机构养老观。成功的机构养老要实现机构养老居家化、宜老化、品质化和人文化四大目标。首先在居住环境上，要实现“机构养老居家化”目标，让老年人有宾至如归的感觉。如果养老机构有“家”的感觉和温馨氛围，老年人才能“内安其心，外安其身”，从而达到殊途同归的“安养”目标，保证其养老品质。其次在环境设施上，要实现“机构养老宜老化”。安全、方便和舒适，养老机构的环境设施要尽量做到“老年友好”，如无障碍设计。再次在服务品质上，要实现“机构养老品质化”。机构养老要追求“品质养老”的境界。有品质的养老机构一定要提供专业、规范的养老服务和产品，小到提供可口的饮食，中到提供个性化的医养服务，大到提供多样化的精神关怀。最后在精神归属上，要实现“机构养老人文化”。“文化养老”关注老年人的物质、心灵、情感和精神需求，国外称之为身－心－灵的需求，可以更好地实现老有所乐、老有善终。佛教、基督教等宗教的引入是对老年人生的终极关怀，既是对老年人生的尊重，也是对老年生命的关怀。

第二，专业化、标准化、规范化和职业化是机构养老发展的方向，重点要突出发展老年护理院。

据测算，截至2008年底，全国生活不能自理的老年人口数量为1408万，2020年将超过2000万，2050年会达到3800万。如果再考虑生活半自理的老年人群，这个数字将更为巨大。我国老年护理院发展比发达国家晚很多年，很多经验值得我们借鉴。借鉴发达国家成熟的养老院标准及其细则，我国对于养老机构管理办法和审计需要与时俱进，真正做到宏观战略管理与具体养老机构实施细则的结合。一套行之有效的战略背后，同时也需要有落地的细则和监管支持。

机构养老的标准化包括了行业职业标准，也包括了品牌标准。国家已经出台了《养老护理员国家职业标准》，“鹤童”向成熟标准看齐，以国际水准自求，德国、奥地利和日本的养老助老的专业标准和管理经验都值得学习。德国模式是全天候护理模式，是世界上公认的最佳老人护理模式。国外的前置式服务经验也值得借鉴。“鹤童”方理事长提出的“让躺着的老人坐起来，让坐着的老人站起来，让站着的老人走起来”的护理程序，赢得了持续发展的今天。“鹤童”以非凡标准服务普通老人，形成了鹤童非营利老年护理品牌。

在老年护理院发展过程中，需要把握的原则有：(1)安全原则。失能老人需要安全的生活环境和安全的照护体系的双重保障。(2)康复原则。老年护理的目的是尽量摆脱失能的状况，恢复自主自理的能力。(3)尊严原则。失能老人往往自卑，因为失能而成为不能主宰生命的弱势群体。但对这类老人的尊重和体谅是不可或缺的，是非常必需的。(4)舒适原则。老年护理要尽量帮助老年人摆脱身体上的痛苦和不适，辅之以器具支持。(5)安心原则。这是最高原则，让老年人心有所属，安心度过最后岁月。

第三，鼓励多元投资，扩大机构养老规模，发展旗舰企业，延长养老产业链。我国除应鼓励国内私营企业兴建养老机构外，还应鼓励中外合作、中外合资和外商独资兴办养老机构。建立产业联盟，资源共享，实现各地区无差异、无障碍养老。

政府应该鼓励社会力量养老，持续增加公共投入，扶持机构养老长足发展。或许，中国老龄产业投资可以走“三三制”道路，即国内民间资本、社会资本和老年个人资本共同运作，政府主要是运用政策杠杆协调多元资本，优化投资结构[28]。例如，由于中心城区高龄老人相对密集，床位稀缺，上海积极利用社会力量办养老院，在全市615家养老机构中，321家由社会力量所办，占10万张床位数的52％。

“公助民办、公建民营”是符合市场经济条件下，兴办养老服务事业和养老服务机构的有效途径和办法。所谓“公助民办”，就是指各级政府和公有制单位已经办成的公有制性质的养老机构，按照市场经济发展的要求进行改制、改组和创新，与政府的行政管理部门脱钩，交给民间组织或社会力量去管理和运作，政府部门不再插手。“公建民营”则指新建养老服务机构，由政府出资，招标社会组织或服务团体进行经营或管理，政府只起行政监管的作用。[29]

统筹考虑养老事业，准确划分完全不能自理老人、半自理能力老人和能自理老人。其中，政府首先应该解决的是完全不能自理的老人的需求，因为这不仅仅是老年人个人的问题，也是家庭和社会问题。有学者建议政府应该将财政养老经费直接补助给需要国家供养的困难老人或低收入老人，激活养老服务市场，促进养老服务产业的健康发展@。民办养老机构的发展需要扶持和规范，对“有备而老”来说，这已是相当紧迫的任务，政府要为民营养老院创造良好的政策环境。

第四，政府和机构要共同探索双红利导向型的社会企业发展模式，兼顾社会效益和经济效益。老龄产业是慈善产业，也是道德产业，养老机构可以理解为“社会企业”，收获的是道德红利(即企业品牌和社会效益)和商业红利(即市场利润和经济效益)。老年保险方面应该有新作为，努力降低机构养老的生存风险和养护风险。对不少保险公司来说，70岁以上老人是不纳入意外伤害保险范围的，而入住养老院的却大多在此年龄段。政府应该鼓励保险行业多做老年公益事业。

机构养老的福利化就是提供社会福利和市场福利，社会企业的定位，非营利机构的定位，为中低收入老年人着想。现今一些养老机构收费昂贵，市场化倾向严重，有悖养老院舍福利性原则。目前社会养老需求量应是很大的，可一些地方养老机构床位利用率却非常低。“鹤童”是一家民办、公助、社会共有(即机构所有)的公益性养老单位，一家自收自支、社会化管理、公开化操作的非营利性机构。“鹤童”多年始终坚持以成本定价、向老人让利的非营利运营模式。“鹤童”养老机构将道德红利放在首位，进而实现商业红利，成为我国养老机构发展的方向之一。

阻碍机构养老事业发展的原因首先是品质，其次是观念。机构养老要以自己的品质环境和品质服务取胜，从一开始国家就应当以品牌战略来引领国内养老服务业的发展。“鹤童”有一个对老年人满意度调查的工作设计，即在每月规定的时间内，完成全体老年人对环境卫生、服务态度、护理工作、设施设备和伙食水准等方面意见与建议的征求，坚持至今。“鹤童”是我国品质养老的先驱。

第五，养老的机构支持、家庭支持和社会支持要“三结合”。老人入住养老机构，并不意味着儿女就可以卸下赡养父母的责任了。家庭养老的社会化是养老职能的转移，而非养老责任的放弃。家庭对于老人的精神赡养功能是养老机构所不能替代的。配偶、儿女、孙辈和亲戚朋友的探望和嘘寒问暖对于入住养老机构的老人的身心健康有着关键性的作用。家庭亲情支持或朋辈友情支持对于提高机构养老生命质量和生活质量具有重要性，可以降低发病率和死亡率，提高生活满意度，达到延年益寿的目的。社会志愿者对提高机构养老的养老质量也有实际的帮助。

机构养老和居家养老的品质服务体系内含着相同的价值追求，亲情化是人文目标，福利化是社会目标，专业化是行业目标，社会化是机制目标，这“四化”是品质养老的可靠保障。机构养老的亲情化比人性化的提法要求更高，这是很难做到的，是一个很高的标准，就是要赋予机构养老或者社会化助老服务一个“精神赡养”、“亲情滋养”的功能，老年人首先是人，有人格尊严，要得到尊重和敬爱。机构养老的亲情化是说让老年人享受到亲情关爱，保证老年人的人格尊严和生活质量。说白了，就是“机构养老居家化”，老年人能享受到亲情之乐、家庭之乐、儿孙之乐。例如，天津“鹤童”的养老助老理念是“替天下儿女尽孝、为亿万家庭分忧”，就体现了“老吾老，以及人之老”的追求。

注释：

[1]参见司马义·铁力瓦尔地副委员长在山东省老年人权益保障法执法检查汇报会上的讲话，2011年5月6日，http://www. cncaprc. gov. cninfo14040. html。

[2][28]姜夏烨：《家庭养老服务网Vs机构养老——一种选择机制上的融合》，《西北人口》2006年第4期。

[3][8]刘红：《中国机构养老需求与供给分析》，《人口与经济》2009年第4期。

[4]姜向群、张钰斐：《社会化养老：问题与挑战》，《北京观察》2006年第10期。

[5]翟德华、陶立群：《居家养老与机构养老选择决策模型理论研究》，《市场与人口分析》2005年第1期。

[6]穆光宗：《中国传统养老方式的变革和展望》，《中国人民大学学报》2000年第5期。

[7]穆光宗、黄清香、王磊：《加快养老服务体系建设时不我待》，《中国社会工作》2009年5月15日。

[9]参见傅沙沙：《北京进入中度老龄化社会、将研究试点养老护理保险》，《新京报》2010年11月20日。

[10]韩妹：《调查显示超7成青年认为照顾父母力不从心》，《中国青年报》20lO年8月17日。

[11]邓宁华、何洪静：《最后的选择：城区老人对机构养老的态度研究》，《重庆邮电大学学报(社会科学版)》2011年第3期。

[12][14]于潇：《公共养老机构发展分析》，《人口学刊》2001年第6期。