社会工作实践模式的演变及对我国的启示

社会工作发端于西方国家，并经历了一个从志愿性活动到职业性活动再到专业化职业活动的历史发展过程[1]。在这一历史发展过程中，社会工作形成了不同的实践模式。基于慈善组织会社和睦邻组织运动这两个源头，社会工作形成了个人处遇(individual treatment)和社会改革(social reform)模式，以及治疗(remedial)和社会发展(social development)模式[2]。这些实践模式的区分主要是依据它们的功能定位，对它们的讨论在文献中也比较多见。本文对这些依据功能定位区分出来的实践模式不再赘述，主要从如何把知识与实践整合起来的角度，阐述社会工作实践模式的转变。

一、从以权威为本到以证据为本再到以设计为本的实践模式

如前所述，区分社会工作实践模式的另一个标准，是看它们如何把知识与实践整合起来，或者更确切地说，看它们主张何种来源的知识可以作为社会工作实践的决策与行动的依据。从这个角度来讲，知识与实践之间的相互关系成为区分不同社会工作实践模式的分水岭。但事实上，关于知识和实践之间的相互关系在社会工作领域中远没有达成共识。许多人争辩说，只有来源于科学的知识才应当用来指导实践的决策和行为。反过来，这种观点又引起了关于科学和科学调查在社会工作领域中的意义的争论。过往的三十多年间，在科学的理性或实验观点的支持者和存在主义或诠释主义的支持者之间，这种争论不断重演[3]。正是由于对知识与实践之间相互关系的不同观点，促成了不同的社会工作实践模式。

从历史发展脉络来讲，“以权威为本的实践”(authority-based practice)是最先出现的社会工作实践模式。在这个实践模式中，指引实践的知识来源于其他人的意见、“权威”的判断、未检验过的直觉、逸事多的经验和名望[4]。甘布里尔(Gambrill，E.D.)指出，社会工作宣称自己是一个提供特殊专长解决一定类型问题的专业。从社会工作者是美国精神健康服务的主要提供者、社会工作学院数量不断增加，以及研究中心纷纷建立等许多表面现象来看，社会工作专业的确是欣欣向荣的。但问题是，社会工作声称自己是一个为受训的人员提供特殊专长的专业，专业执照和证书的颁发是以拥有独一无二的技巧和知识为依据的。这种说法就如同社会工作专业产生时一样依然缺乏证据，并没有证据表明社会工作者拥有那种比非专业人员能够产生更好结果的、独一无二的知识和技巧。为了解决这个问题，社会工作诉诸两条路径。第一条路径是要求信任和信赖，把良好的意愿作为良好的结果的证据；第二条路径是假装是科学的，而实际上是伪科学的(只有其表而无其实)。前者呼吁人们相信，既然“我们最了解”，那么批判性地检验这种主张是没有必要的。后者论证说，“我们已经做或正在做社会工作，我们发现社会工作是有效的，所以我们需要更多的社会工作者。”这两个取向依赖于权威的(例如共识、地位)而不是证据的标准，揭示出社会工作是一个以权威为本的专业[5]。

虽然以权威为本的实践模式有其便利性和实用性，但其局限性也是显而易见的。科克伦(Cochrane，A.)在1972年出版的《效果和效率》一书中对当时以权威为本的医学实践提出了尖锐批评，指责当时的医学实践中所使用的许多治疗、介入、检测和程序，没有证据证明它们的效果，并且事实上所造成的伤害比改善还要多。科克伦提出，应当把随机控制实验(randomized controlled trials)作为证明一个治疗或一个介入的效果以及健康照顾有效的最佳手段[6]，从而吹响了从以权威为本的医学向以证据为本的医学转变的号角。伴随着医学领域从以权威为本的医学向以证据为本的医学的转变，社会工作也经历了一个从以权威为本的实践向“以证据为本的实践”(evidence-based practice)的转变。杰特(Jette，D.U.)等学者指出：以证据为本的医学或者更一般的以证据为本的实践的概念，标志着健康照顾专业中的一个转移，即从传统的强调行动要以指导临床实践的权威意见为基础，转向以资料为本、以临床上的相关研究为基础[7]。甘布里尔亦指出，以证据为本的实践的关键贡献，是鼓励社会工作从一个以权威为本的专业转向为另一个专业，即一个对案主和学生的伦理义务得到履行、批判性鉴别和对知识与无知的诚实评估蔚然成风的专业[8]。在以证据为本的实践模式中，指导实践的知识来源于最佳的实验科学证据。按照萨基特(Sacket D.L.)等学者的说法，“以证据为本的医学是尽责、清楚和审慎地把当前最佳的证据运用于有关个别患者照顾的决定之中”[9]，或者是“最佳的研究证据与临床专长及患者价值的整合”[10]。麦克尼斯(McNeece，C.A.)和赛伊尔(Thyer，B.A.)从社会工作专业中的以证据为本的实践的角度，对萨基特等学者的定义进行了诠释，认为定义中的“最佳的证据”是指临床上相关的研究，它们来自于基础和应用科学的调查，尤其是来自于评估社会工作服务结果的介入研究，以及关于评估方法的信度和效度的研究；“临床专长”是指利用我们的教育、人际技巧和过去的经验，评估案主的功能、诊断精神失常和/或(包括环境因素在内的)其他情景，以及理解案主的价值与偏好的能力；“案主的价值”是指案主在和社会工作者进行临床接触时所带有的偏好、关注和期望[11]。所以，以证据为本的实践是由三个要素组成的，即最佳的证据、临床专长和案主的价值，它们是整个以证据为本的实践不可或缺的组成要素。诚如亨德利(Hundley，V.)所言：以证据为本的实践不仅仅包含“使用”证据，其亦需要在使用证据和临床专长之间保持平衡[12]。因此，以证据为本的实践在规划个别患者的照顾时应当包括证据、临床专长和患者/案主的偏好。但值得注意的是，尽管证据只是决策过程中的一个构成要素而不是唯一的构成要素，但如果我们想实现以证据为本的实践，就必须把研究证据结合进决定之中[13]。

尽管以证据为本的实践试图取代以权威为本的实践并取得了一定成效，但在学术界以证据为本的实践(以证据为本的医学)也遭到了许多批评。这些批评包括：以证据为本的医学是医学的一个不良的哲学基础，是狭隘的并排除了重要的信息，并不是以证据为本的，应用于个别患者身上的有用性是有限的，对医患关系的自主性造成了威胁[14]。在社会工作领域中，科恩(Cohen，B.J.)走得更远，他提出了除以权威为本的实践模式和以证据为本的实践模式之外的第三种实践模式，即“以设计为本的实践”(design-based Practice)。在科恩看来，把以证据为本的实践作为社会工作实践及教育的新范式是不合时宜的。虽然把科学证据应用在社会工作实践中肯定具有一定的位置，但以证据为本的实践是一个过于狭隘的框架，只能应用在社会工作者遇到的一定类型的情景之中。因此，科恩提出了一个(他称之为以设计为本的实践的)把知识与实践联系起来的备选模式，并认为这个模式更加适合于社会工作在其中运作的背景环境的复杂性以及社会工作在未来面临的挑战。在这种实践模式中，指导实践的知识来源于实践者和案主系统之间的互动、经验和整合，目的是在整个情境背景中为案主创造预期的未来[15]。

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