魏津生：加快我国社会养老服务的转型发展

社会养老服务对象要从“三无”、五保老人向失能、高龄、空巢以至全体老人拓展和延伸；服务领域要从生活照料向健康护理、社会参与拓展和延伸；服务主体要从政府向社会拓展和延伸；服务方式要从单一机构养老向社区居家养老与机构养老相结合拓展和延伸，从而实现我国社会养老服务的转型发展。

为应对我国人口老龄化迅速发展的形势，满足广大老年人不断增长的养老需求，党中央和国务院近年来先后提出了优先和加快发展社会养老服务的要求和意见。的确，这一时期我国机构养老床位增加很快，社区居家养老设施也从无到有，得到初步发展。但是，迄今养老机构和设施的数量扩张尚未根本改变我国社会养老服务以传统的社会救助式的收容性服务为主的基本属性，从而也就尚未明显缓解我国广大老年人“养老难”的问题。目前，我国机构养老主要属于救助收容类型，其入住者中城乡“三无”、五保人员占比达70％以上，生活可以自理者占比也在70％以上；社区居家养老尚处于起步阶段，尚难真正承担起城乡居民的养老重担。无论是机构养老还是社区居家养老，大多限于生活照料，老人急需的健康护理十分薄弱，成为亟待加强的短板。与此同时，我国各类养老机构和设施长期以来为政府包办，近年虽有变化，但社会力量还远未成为真正的主体，亿万老年人的养老需求依然难以满足。

显然，要有效扭转这种局面，只靠增加现有养老机构数量，扩充现有养老设施规模还远远不够。正如习近平总书记在今年元旦前夕视察北京养老机构时所指出的那样，我国老年服务产业还比较滞后，要完善制度、改进工作，推动养老事业多元化、多样化发展。这就启示我们优先和加快发展社会养老服务需要从顶层设计和制度安排入手，以改革创新为动力，以结构调整为主线，调整发展思路和发展模式，加快把传统的社会救助式的收容性养老服务转变为现代的社会福利式的全方位老年照护服务。这就是说，社会养老服务对象要从“三无”、五保老人向失能、高龄、空巢以至全体老人拓展和延伸；服务领域要从生活照料向健康护理、社会参与拓展和延伸；服务主体要从政府向社会拓展和延伸；服务方式要从单一机构养老向社区居家养老与机构养老相结合拓展和延伸，从而实现我国社会养老服务的转型发展。我们认为，只有这样才能实现我国养老事业多元化、多样化发展，才能使习近平总书记在上述视察中提出的“让所有老年人都能老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安”的要求得以落实。

那么，如何才能实现我国社会养老服务的这种转型发展呢？这需要做好两件事：一件事是必须转变发展的理念，这是转型发展的前提和关键；另一件事是努力构建全方位的老年照护体系，这是转型发展的主体和手段。

先讲社会养老服务转型必须转变发展理念。

什么是社会养老服务的发展理念？应该说社会养老服务的宗旨和目标就是这一发展理念的核心。所谓转变发展理念就是要把社会养老服务的宗旨和目标从传统的维持老人生存转变为现代的维护老人尊严和提升老人生活质量。如果像传统社会那样，将老人视同病残、依赖、没有能力、失去价值，使“问题”成为老年人的社会符号，那么，维持老年人生存自然成为传统老年社会政策的目标取向，满足于让老年人有饭吃、有房住、有衣穿的生活照料，就会成为传统收容性养老服务的基本内容。相反，如果像现代社会这样，视老年人为独立的社会个体，享有不可剥夺的合法权益；认识到老龄化虽不可逆转但可延缓，病残虽不可治愈但可调适，工作虽不可接续但可参与，那么，维护老年人尊严和提升老年人生活质量便会被置于现代老年社会政策的首位，为老年人提供包括生活照料、健康护理和社会参与在内的全方位服务便会构成现代老年照护服务的基本领域。

应该看到，实现上述宗旨和目标的转变，对发展社会养老服务，满足老年人养老需求具有根本性意义和关键性作用，而这又恰恰是当前我国社会养老服务既薄弱又往往被忽略的重要环节。我国养老资源有效供给为何缺乏？在机构床位总量不足的条件下为何又出现大量床位闲置？不少社区居家养老设施又为何用者寥寥？表面看，这是硬件落后、软件滞后的问题，但在它们背后往往都隐藏着切实维护老年人尊严、提升老年人生活质量服务目标实际缺失的问题。试问，当老年人入住机构养老后，他们的吃饭、洗浴、作息、活动等都被统一规范、集中管理，老年人不能自主调节个人生活，没有自我控制感、失去个人归属感，再加上健康和安全风险的经常性威胁，这样的机构怎么能成为众多老年人养老选择的目标？而那些入住的老年人如果他们长期感受精神压抑和风险威胁，谁又能保证他们不会像一部电影的名字所昭示的那样，以不同的形式“飞越老人院”，去追寻他们的梦想呢！

那么，社会养老服务这一发展理念的转变怎样才能实现呢？其实，这一转变不只是应把老人的尊严及其赖以存在的生存权、健康权、发展权和自主权、隐私权等以立法的形式加以明示，而且更经常、更大量的是要把这些老年人的合法权益，通过构建老年照护体系，提供老年照护服务来使之常态化地予以落实。老人的尊严不是也不可能是单独抽象于老年照护之外的，它只有融合于各项照护之中并作为它们共同的目标取向，才能使老人真切感受到体面的、有尊严的“老有所养”。正因如此，我们上面提到的生存权、健康权和发展权虽然是老年人最基本的权益，但是蕴含在它们之中的自主权和隐私权也同样是不可或缺的重要元素。我们在老年照护中要时刻记住，仅仅给老人提供照护是不够的，还必须尽可能地给老人以自主。

下面再讲构建全方位老年照护体系问题，这是社会养老服务转型发展的主体和手段。

我们说老年照护体系的构建必须是全方位的，必须使它具有多元性和多向度的架构，因为只有这样的体系才能担负起满足广大老年人多样化养老需求的任务。

第一，从照护领域看，全方位的老年照护体系既要有全人型老年照护（即涵盖生活照料、健康护理和社会参与的全领域照护），又要有重点型老年照护（通常是以生活照料或康复护理为重点，这与老年人健康状况分布相适应，也是对照护资源的优化配置）。当然，重点型照护不是排斥其他照护，它也要为老人获取其他照护提供条件和可能。

第二，从照护类型看，全方位老年照护体系既要有基本老年照护（这种照护为政府主导、面向全体、范围一定、标准适宜，既可满足基本养老需求，又可为财政长期承受），又要有非基本或补充老年照护（这种照护为市场主导、面向有效需求者、范围更广、标准更高，可满足多样化养老需求）。目前，这方面需要政府有关部门尽快组织力量，提出基本老年照护目录。目录中所包含的照护项目既是客观需要的，又是对大多数老人影响最大的；既是切实有效的，又是适于在基层普遍开展的；既要包括对个体直接照护的服务，也要包括对群体的职责性服务。

第三，从照护提供的主体看，全方位老年照护体系既要有政府举办的老年照护（发挥兜底和引领作用），又要有社会举办的老年照护（在政府的支持下逐渐使之成为主体，以真正实现为亿万老年人以不同方式提供照护服务的目标）。

第四，从照护提供方式看，全方位老年照护体系既要有社区居家老年照护，又要有机构老年照护。对于这种老年照护提供方式，我国民政部门提出要以居家为基础，以社区为依托，以机构为支撑，这不仅符合我们的国情，而且也适应国际上普遍的发展趋势。但对此我们需有正确的理解，即它所涉及的要素虽然有三个（居家、社区和机构），但它所包含的照护方式只有两个，那就是社区支持下的居家养老和机构养老。社区与居家是联系在一起的，不能分开，分开了，就不是居家养老，而是传统的家庭养老。当然，社区居家养老不仅不拒绝，而且还高度重视家庭养老的那些不可替代的优势，并将其作为非正规照护资源与正规照护资源紧密结合，共同承担好老年照护的职责。

第五，从照护提供的时间维度看，全方位老年照护体系既要发展长期性老年照护，又要发展连续性老年照护（养老社区）。

首先，关于长期性老年照护。

由于人口老龄化的发展和人类疾病谱的变化，为因老化和病残而失去自理能力的老人提供长期照护已成为老年照护的一项重要而紧迫的课题。但是，这项照护占用资源多、耗费成本高、照护难度大、照护周期长，现行医保对这一长期照护或不予支付或支付有限，因而需要在社会以至国家层面建立专门的长期照护保险，这乃是建立长期照护制度的关键所在。在我国建立这一保险是一项必要的选择，但对其既要积极开发，又不能一蹴而就，可以采取“先行试点、逐步扩展、低点起步、逐步过渡”的办法。具体地说就是在保险类别上，先从商业长期照护保险起步，再向社会长期照护保险过渡；在保险覆盖范围上，先从经济较发达和老化较严重的城市地区起步，再向全国城乡过渡；在保险缴费上，先从个人不缴费的“跟从医保”起步（即医保适当向长期照护延伸，同时减少慢病压床费用支付），再向政府支持下个人和单位共同缴费过渡（费率先低后升至适当水平）；在保险给付上，先从标准较低的定额给付起步，再向费用补偿以至服务提供过渡。

其次，关于连续性老年照护（养老社区）。

养老社区，即“连续照护退休社区”，它引入了社区和生命周期的概念，为不同年龄、不同身体状况的老人提供连续性老年照护。养老社区将社区居家照护与机构照护两者优势合一，使老人不离开熟悉的社区就能走完自己的人生历程，因而受到老年人广泛欢迎，在美欧日等国得到迅速发展。近年，我国一些房企、险企和国企以“养老地产”的名义纷纷涉足这一领域，这不仅彰显它们各自转型发展和跨界经营的考虑，而且也契合当前社会应对人口老龄化的需要，因此总体上应予以肯定和支持。针对目前这方面实际存在的问题，建议应注意以下几点：一是要牢记养老地产中的地产只是载体，养老服务才是主题。二是养老地产要先规划、后开发，把养老产业链拉长做实，集群相关部门，实现跨界增值服务，为养老地产获取不断的效益。三是投资养老地产要有长期战略眼光，要有宽裕的长期资金，要有长期回报的准备。国外成熟的养老社区的回报率为8％—10％，回报周期10年—15年。在这方面应该说保险资金确有自己的一定优势，而且它还能将养老地产与保险产品相结合。四是政府应对养老地产予以适当支持。目前的养老地产多为高端产品，这在初期是可以理解的现象，但从长远看，养老地产（养老社区）可以而且需要面向广大中等收入者，甚至低收入者，因而政府应将其作为现代服务业予以适当支持。

（作者为国务院参事、民政部全国养老服务专家委员会主任委员、中国人口与发展研究中心研究员）

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