以88团为例浅谈兵团城乡居民医疗保险的利与弊

2017年医疗保险学术论文征文

以88团为例浅谈兵团居民基本医疗保险的利与弊

【摘要】历经九年，五师居民基本医疗保险工作从试行到成熟。此稿中作者以88团为例，分别从参保对象、基金征缴和补助、待遇支付、就医结算、服务管理这五个方面分析九年的历程，达到对兵团居民基本医疗保险工作的更深层次认识，从而探索新思路、新方法、使国家政策落实到位，使参保人得到更多实惠。

【关键词】居民基本医疗保险 参保对象 基金征缴 补助 待遇支付 就医结算  服务管理

【Key words】Residents' basic medical insurance, Insured objects, Fund collection, Subsidy treatment, Payment, Medical settlement service management

2008年，按照《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神，根据《新疆生产建设兵团关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(新兵发〔2008〕58号)，结合五师实际情况，建立了五师居民基本医疗保险保障制度，并在当年做好了2009年五师居民基本医疗保险征缴工作。

历经九年，五师居民基本医疗保险工作从试行到成熟。此稿中作者以88团为例，分别从参保对象、基金征缴和补助、待遇支付、就医结算、服务管理这五个方面分析九年的历程，达到对兵团居民基本医疗保险工作的更深层次认识，从而探索新思路、新方法、使国家政策落实到位，使参保人得到更多实惠。

一、参保对象、基金征缴和补助

（一）参保对象

依据《兵团人口界定办法》（兵人普发〔2000〕4号）的有关规定，在农五师行政范围内居住的中小学生（包括职业高中、技校学生）、学龄前少年儿童以及未参加农五师职工基本医疗保险的非从业成年居民，应当参加居民基本医疗保险。属农五师居民，但在地方中小学、幼儿园、托儿所就学、入园、入所的学生儿童，未参加地方居民基本医疗保险并出具证明的，可以参加农五师居民基本医疗保险；在农五师中小学、幼儿园、托儿所就学、入园、入所的非兵团学生儿童，未参加地方居民基本医疗保险并出具证明的，可以参加农五师居民基本医疗保险。非从业农民工及长期随父母在农五师上学、生活的农民工子女，未参加户籍所在地新型农村合作医疗的，可以参加农五师居民基本医疗保险。

（二）基金征缴和补助

参保居民应在每个自然年度的9至12月一次性缴纳下一年度基本医疗保险费。针对参保人群类别，基金征缴不同。

正常学生儿童历年缴费标准

正常非从业成年居民历年缴费标准

低保对象、丧失劳动能力的重度残疾成年居民、低收入家庭中的

60周岁及其以上的老年人历年缴费标准

88团历年参保人数

通过数据可以看出，88团参保人数呈波浪型平缓上升趋势。

在此具体分析2016年和2017年人员情况。

2016、2017年成年居民（含特殊人群）

2016、2017年正常学生儿童

通过数据分析得出成年居民（含特殊人群）男女参保比例差别大，60岁以上人员更为突出。通过对比正常学生儿童男女的参保比例排除当地人群比例失调原因，得出结论：男性成年居民的参保意识更为薄弱，很多人员没有参加居民基本医疗保险。

二、就医结算、待遇支付

参保患者凭社会保险经办机构统一核发的《新疆生产建设兵团居民基本医疗保险证》到定点医院就医。在当年按规定办理了次年居民基本医疗保险参保缴费手续的人员，可于次年元月一日起享受居民基本医疗保险待遇。

参保居民应首先到一级医院就诊，确需转入上一级定点医院就诊的，须办理相关手续，未办理转诊转院手续而发生的医疗费用，居民基本医疗保险统筹基金不予支付（特殊情况除外）。

居民基本医疗保险统筹基金按规定比例支付起付标准以上、最高支付限额以下的参保居民住院医疗费用。居民基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付医疗费用累计最高支付限额为90000元。居民基本医疗保险建立缴费年限与待遇水平相挂钩的机制。连续缴费满5年不满9年的、满9年不满13年、满13年的，最高支付限额在9万元的基础上分别增加1万元、2万元、3万元。

初次住院的统筹基金起付标准，三级医院为800元，二级医院为400元，一级医院为200元。一个年度内在同一等级医疗机构再次住院的，每次在上次收取起付线金额的基础上递减100元，达到最低起付线后不再递减。最低起付线三级医院为600元，二级医院为200元，一级医院为100元。

针对参保人员就医特殊情况的，基金支出在普通住院进入统筹的费用基础上先行自付15%。对于备案乌市异地的人员，在联网医院就医报销的，根据当地目录执行。对于转诊转院的人员，在联网医院报销根据当地目录执行；在非联网医院住院，需手工报销的，基金支出在普通住院进入统筹的费用基础上先行自付5%。

三、服务管理

以2015年、2016年数据具体分析一级医院服务管理。

此统计数据（不含住博人员），分析得出88团医院人员住院率极低，转院率偏高。虽然2016年住院转院比稍有提高，但按参保人数和住院人数（含住博人员）来看，依然偏低。

从人员类别分析，住院人员多为60岁以上老人和学生儿童，并且一个年度内一人多次住院的情况显著。

四、对兵团大病保险和兵团人身意外伤害保险的解释

新疆兵团大病保险于2015年1月1日起正式实施，结合自身实际，新疆兵团制定了《关于加快推进兵团大病保险工作的实施意见》，确定新疆兵团职工与居民大病保险同步开展，覆盖了新疆兵团所有职工及居民基本医疗保险参保人员。

新疆兵团大病保险基金支付范围与基本医疗保险基金支付范围一致。参保人员患大病发生的高额医疗费用，经职工、居民基本医疗保险按规定支付后，个人自付合规医疗费用职工超过2.5万元，居民超过1.5万元的部分分段累加按比例支付。职工大病保险最低报销比例为55%，最高可达到95%，居民大病保险最低报销比例为50%，最高可达到90%，特困家庭参保人员在大病保险相应支付比例上提高5%。

根据《兵团关于实施人身意外伤害保险的通知》（兵人社发〔2016〕141号）精神，2016年10月26日以后发生外伤，且符合人身意外伤害保险报销条件的居民，可办理理赔。人身意外伤害保险实施初期，筹资水平按10元/人/年的标准执行。被保险人个人不缴费，保险费由兵团各级财务安排，自治区和兵团统一部署。

通过上述分析，可以看出兵团居民基本医疗保险的实施使参保人得到了实惠，具体表现在以下几个方面：

（一）、2015年起在五师范围内全面推行银行代扣业务，通过银行代扣居民基本医疗保险费，减少中间环节，断绝收费出现差错、错报、漏报等现象，使参保人和社保经办机构直接对接，更便于服务。银行代扣业务也避免了参保人每年到固定场所缴费的麻烦，只要卡上有钱，便定期代扣，避免忘记缴费不能享受医疗待遇的现象。

（二）、缴费的提高相对应的是医疗待遇的提高，居民基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付医疗费用累计最高支付限额由最初的20000元提高到现在的90000元，自2015年1月1日起实施的新疆兵团大病保险，为居民医疗保险进行托底，相当于已无最高限额，花的越多，报销比例越高，这无疑是患重病、大病百姓的福音。居民医疗保险门诊大病已实施，门诊慢性病也在议程中，参保的慢性病患者即将享受到相关医疗待遇。据测算，根据检查和用药情况不同，通过对比发现居民医疗保险只比基本医疗保险纳入统筹的费用基金支付少8%，但缴费标准却不足基本医疗保险缴费一个月的标准，可以看出居民医疗保险是性价比非常高。

纳入统筹的费用基金支付比例

（三）、居民医疗保险的参保程序简单，只需提供参保人的身份证（或户口本）复印件、扣款人身份证和农行卡的复印件（参保人和扣款人可以是同一人，也可以由家庭其他成员为参保人代扣）、参保人的一寸彩照三张。并且居民医疗保险实行当月缴费，次月享受待遇的政策。对于怀孕的妇女，这无疑是个好消息，因为住院分娩即可享受报销待遇。对于新生儿出生在90天之内参保，并且及时缴费成功的，可以立即享受医疗待遇，不必等到次月。目前，居民医疗保险一级医院报销费用平均占总费用的75%，二级医院报销费用（含特殊情况）平均占总费用的65%，三级医院报销费用（含特殊情况）平均占总费用的55%。

以上几点是居民医疗保险的优点，对比基本医疗保险缴费高，等待期时间长等特点，更充分显示了居民医疗保险的实行为参保人提供了很好的医疗待遇，真正希望能够实行全民参保。反观基本医疗保险，如何能够使职工享受更优质的服务，更惠民的报销政策今后也将成为医保研究的课题。

通过上述简单的分析，相信大家对居民医疗保险有了一定的认识，但如何破解参保人员比例问题和提高一级医疗机构服务质量的难题还有待探究。笔者就自身经历提出以下几点方法，仅供参考。

（一）、加大宣传力度，通过宣传栏、广播、电视台、微信、QQ等载体做好政策宣传，扩大居民基本医疗保险政策的知晓率和居民的参保意识，同时主动改进服务方式，快捷方便为居民参保相关手续。

（二）、平衡医疗基金使用人群和参保人群的缴费关系，提高中青年成年男性居民参保意愿。

（三）、加强医务人员道德建设，实践“救死扶伤”的宗旨。针对医务人员职业相对稳定的特点，树立“敬业爱岗”的思想。针对医务人员知识结构专业化的特点，培养“质量建院”的意识。通过竞聘上岗等方式提高医护人员素质和技能，把更多患者留在基层医院。

参考文献

[1]人力资源和社会保险部编写组.社会保险依法行政实务手册.2014

[2]第五师双河市人力资源和社会保障局.第五师双河市社会保险经办操作规程文件汇编.2016

（撰稿：崔开宇 新疆兵团第五师八十八团社保所）

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