建立完善城乡统一的医疗保障体系

统一城乡医疗保障制度不只是简单地将城乡居民医疗保障制度整合在一起，而是要考虑目前不同医疗保障制度的实际情况，充分吸取国内外医疗保障制度改革与发展的经验，加强顶层设计，统筹规划城乡医疗保障体系，以满足城乡居民的基本医疗需求。

建立完善城乡统一的医疗保障体系是我国社会医疗保障制度改革的重要目标，也是坚持共享发展理念、实现基本公共服务均等化、促进城乡一体化发展的基本要求。但统一城乡医疗保障制度不只是简单地将城乡居民医疗保障制度整合在一起，而是要考虑目前不同医疗保障制度的实际情况，充分吸取国内外医疗保障制度改革与发展的经验，加强顶层设计，统筹规划城乡医疗保障体系，以满足城乡居民的基本医疗需求。

调整优化城镇职工基本医疗保险制度

城镇职工基本医疗保险制度的参保方式，建议改为以在职人员家庭为单位进行。一方面，城乡居民医疗保险的参保对象集中为弱势人群，而城镇少年儿童与部分老人作为在职人员家属，在经济上是有保证的，不同于其他城市无业人员与农村贫困人口。另一方面，目前城镇职工基本医疗保险只保职工、不保家属，使得一家人分别属于不同的医疗保险体系，这不仅降低了医疗卫生服务的可及性，还会带来费用转移等突出问题。通过吸纳在职人员家属，不仅可以扩大城镇职工医疗保险的覆盖面，减少统一后的城乡居民医疗保险制度承担的压力，还可以在很大程度上解决“一人看病、全家吃药”等滥用服务与资源的问题。从国际经验看，不仅美国这种高度商业化运作的在职人员医疗保险体系，保障对象包括了在职人员供养的家属，而且，实施社会化医疗保障体系的德国与日本等国家，也将在职人员家属纳入到雇员医疗保险体系范围内，而不是简单地将在职人员家属归于其他医疗保险体系之中。

整合城乡居民基本医疗保险制度

在调整优化城镇职工基本医疗保险制度的基础上，再进一步整合城乡居民医疗保险制度。该制度覆盖人群的特征非常明确，即集中为低收入或者贫困阶层民众。包括了各类非职工医疗保障制度覆盖的城乡居民，如城镇的灵活就业人员、无业人员及贫困、低保人员、农村居民，而农民工则可灵活选择加入职工医疗保险或城乡居民医疗保险。整合后的城乡居民医疗保险制度充分体现了我国“广覆盖、低水平”的医疗保障体系特征，该制度覆盖对象绝大多数为我国弱势群体，也是需要政府承担主要责任的医疗保险体系。该体系仍然采取国家补贴与个人缴费相结合的原则，参保人员经济情况相似，确实有困难的可以灵活处理，在缴费与支付保险待遇方面能更切实地体现公平、统一的原则。

统一城乡居民医疗保险体系还需要提升统筹层次。仅仅打破城乡分割而不改革地区分割的情况、不提升医疗保险的统筹层次，很难真正建立统一的城乡医疗保险体系，也难以体现医疗保险的公平原则。因此，可以考虑逐步提高城乡医疗保险的统筹层次，先以县、市为单位进行统筹，逐步实现全省、全国的统筹管理。通过建立统一的医疗服务和结算服务平台，不仅可以增强抵御风险的能力，也便于提高医疗保险基金的使用效率，有利于参保者在全国范围内自由流动时随时随地享有基本医疗保障。当前的重点任务是推进医保全国联网和异地结算。可分三步走：第一步，全面实施市级统筹，实现同城直接结算。我国目前已经基本实现。第二步，通过建立省内联网结算系统，实现省内异地就医即时结算。目前全国已有30个省份已经实现。第三步，以退休人员住院费用直接结算为重点研究跨省异地就医结算办法。

推进医保支付方式改革

现代社会医疗保障体系包含三个相互掣肘的目标：社会公平、费用控制和服务质量。理想的社会医疗保障体系自然是三者兼顾：即在有效的控制费用情况下，让城乡全体居民公平地获得高质量的医疗服务。从现代社会医疗保障的目标看，我国社会医疗保障制度尽管已经基本覆盖城乡全体居民，但是制度体系还不够完善，医疗保障资金的管理使用效率还不高。我国要建立完善城乡统一的医疗保障体系，推进医保付费制度改革势在必行。

付费方式的改革和完善是一个长期过程，当前总的思路是：以基金预算管理和总额控制为基础，遵循保障基本、转换机制、加强管理、因地制宜的原则，着力构建医疗保险经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制和风险共担机制；探索门诊统筹与按人头付费相结合、住院和门诊大病保障与按病种付费相结合、预算精确化管理与总额预付相结合等多种有效方式；实现付费方式逐步由单一向复合、由后付向预付转变，监控重点逐步由费用控制向质量保障转变。

在这项改革中，建立两个机制是核心。风险共担机制，就是通过制度设计，使医疗机构承担基金部分风险，调动医疗机构和医务人员的积极性，降低医疗服务的虚假“成本”，提高服务质量。谈判机制，就是发挥医疗保险的团购优势，通过谈判确定医保支付的合理标准，兼顾医保机构和医疗机构双方诉求，激发医疗机构主动参与医保管理的积极性，实现医保经办机构与医疗机构之间的良性互动。

在医保支付方式改革中，加强监管是根本保证。要针对不同付费方式的特点，明确监管重点、完善监管体系。特别是实行按人头付费、按病种付费等新的支付方式后，参保人所面临的主要医疗风险将由服务过度转向服务不足，因此监管的重点要转向保证服务质量上来。

加快建立长期照护保障制度

我国人口老龄化的形势日益严峻，老龄人口基数大，老龄化进程快，高龄老人、失能半失能老人比例高，给医疗保障制度的持续稳健运行带来了巨大压力。实际上，老年人到一定阶段，他们患病是难以痊愈的，更需要的是非治疗性的护理康复服务和日常生活照料，从而延缓老年人慢性病病情发展，并尽可能地维持老年人生理机能和精神健康。将上述两项服务合并到一起，就是长期照护服务。长期照护服务和医疗服务有明显的区别，即消耗的人力、技术成本截然不同，医疗服务成本远远高于长期照护服务。

老人尤其是高龄老人和失能半失能老人的护理照顾费用不是普通家庭所能够承受的，如果纳入医疗保险支付，也会导致医疗保险支付压力过大，同时还会造成医疗资源的浪费。同时，目前我国老年人的护理工作严重缺乏，老年人生活质量堪忧。因此，建立老年人长期照护保障制度是老年人及其家人的迫切需要。我们需要借鉴国外老年人长期照护保障制度的经验，制定出适应我国国情的长期照护保障制度。

长期照护保障制度安排的形式主要是社会保险，即建立长期护理保险制度。考虑我国实际情况，开始建立长期护理保险时以自愿为主，政府适当补贴，随着越来越多的民众参保，最后转化为强制性参保，进而确立我国的长期护理保险制度。此外，针对生活困难的失能半失能老人，可采取社会救助、社会福利等制度安排加以重点扶持，政府给予适当的资金补助。

改革完善社会保障管理体制

统一的城乡医疗保障制度需要统一的管理体制与机构去贯彻落实，这就需要建立统一的社会保障行政管理部门，协调、解决社会保障体系建设中的重大事宜，统一规划、统揽制度、统筹资源，达到制度衔接、政策平衡、机制顺畅的目的。目前，有22个省份调整了医疗保障管理体制，城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险由人社部门统一管理。

在统一社会保障行政管理机构的基础上，还要进一步按照中央关于“政事分开、管办分离”的要求，逐步将包括医疗保险在内的各项社会保险事务性职能从各行政部门剥离出来，以社会保险经办服务机构为依托，整合城乡现有资源，构建综合的社会保障管理服务大平台，为城市、农村各类人员提供均等化、一站式服务。所有社会保障事务性工作实现前台一个窗口对外、后台一个系统支撑，在此基础上统一建设社会保障信息系统、网络和社会保障卡，进一步提高运行、监管效率和服务水平。将各项社会保障服务功能进行整合，构建综合的社会保障管理服务大平台，有利于发挥管理服务的规模效益、提高服务效率，方便群众办理社会保障事务，对保障和改善民生具有深远意义。

（作者单位：国家行政学院公共管理教研部）

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