孟立联：养老服务体系：重构与重建

不管是健康服务业，还是养老服务业，以及健康与养老融合发展的健康养老服务业，都是以人口为对象的，或者说老年人口特征是健康养老服务业的人口学基础。老年人口是健康养老服务业的目标客户，应当适应老年人口结构变化及相关政策的调整，重塑中国养老服务体系。

一、急剧老龄化需要发展梯次养老服务体系 

联合国给出的老龄社会标准：一个国家或地区65岁及以上老年人口数量占总人口比例超过7%，或60岁及以上老年人口占总人口比例超过10%。人口老龄化人口年龄结构变化的客观反映，是人类社会发展的自然规律和必然趋势。从全球来看，发达国家人口进入老龄化长达几十年至1个世纪，如法国用了115年，瑞士用了85年，英国用了80年，美国用了60年。中国人口进入老龄化，如果从计划生育政策急剧转变时的1980年开始，用了不到20年时间。1999年，中国65岁以上老年人口8687万人，占总人口的6.9%，接近老龄社会标准。2015年，中国60岁及以上人口为22182万人，占16.15%，其中65岁及以上人口为14374万人，占10.47%。

这样的人口老龄化，在全世界也是绝无仅有的。相关研究显示，到2020年，中国老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.17%；到2050年，中国老年人口总量将超过4亿，老龄化水平推进到30%以上，并从此进入高度老龄化的平台期。2051年，中国老年人口规模将达到峰值4.37亿，约为少儿人口数量的2倍，老龄化水平基本稳定在31%左右，80岁及以上高龄老人占老年总人口的比重将保持在25%-30%。

1970-2015年中国人口年龄结构金字塔比较

资料来源：联合国《世界人口展望报告》（2015年修订版）

突然而至的人口老龄化以及迅速变老的中国人口年龄结构，破坏了代际交换的稳定性，也使代际权利与公平受到了前所未有的考验。由于人口年龄结构的急剧变化，导致中国代际人口结构发生重大变化，1990年中国老年人口抚养比为12：1，2015年为6.8：1，老年人口抚养负担几乎翻了一番。

庞大的老年人口规模，过高的老年人口比例，快速的重度老年化进程，这是中国老年服务体系建设面临的基本人口国情，使居家养老为主的养老服务体系面临严峻严重挑战。长期严格的计划生育政策已彻底改变了中国家庭结构，无论是农村还是在城镇，中国家庭人口结构都已难以支撑居家养老。据《中国家庭发展报告2015》，全国家庭户平均规模为3.02人，其中，农村家庭户平均规模为3.14人，城镇家庭户平均规模为2.84人。农村家庭户中，由于农村劳动力外出，农村户籍人口约为8.3亿，60岁以下的劳动力约50%， 2.2—3.3亿进城务工经商，超过农村劳动力的50%，农村劳动力的主体在城镇务工经商，农村家庭基本以老人、妇女和儿童为主体。核心家庭（以夫妻、子女为核心的家庭）占64.3%，直系家庭占26.2%，单人家庭占6.5%，联合家庭占1.4%，其他家庭占1.6%。农村留守老人占农村老人的23.3%，其中，在50岁以上及有子女的调查对象中，其子女或子女配偶均不在本户居住的空巢家庭占40.3%。城镇空巢老人占老年人总数的一半，其中，独居老人占老年人总数的近10%，仅与配偶居住的老人占41.9%。28.9%的城镇老年人感觉养老目前没有困难，农村47%的农村老人认为钱不够花，42.3%认为病痛较多。

实现居家养老，家庭支持是支柱。显然，在此家庭人口条件下，传统的以子女和亲友支持的居家养老难度太大。独生子女背景下的家庭已经小型化了，传统的大家庭已属凤毛麟角，虽然家庭有责任，但家庭养老功能已经严重削弱，很难支持居家养老，特别是有老年病人的居家养老。因此，构建以低龄老人互助养老、高龄老人机构养老支撑的多层次的养老服务体系势在必行。

事实上，全国各地兴起的互助养老方式为构建多层次养老服务与贸易体系提供了现实可能性。河北省肥乡县前屯村利用闲置校舍改造出供老人集中居住的“互助幸福院”，突出特点在于“集体建院、集中居住、自我保障、互助服务”，被民政部李立国部长赞为“村集体办得起，老人住得起，政府支持得起”的农家门口幸福院。上海市推出结对互助性质的“老伙伴”计划，以1名年龄在60岁至70岁、身体健康的老人为志愿者，与同社区的5名80岁以上高龄独居老人结对，由低龄志愿者向高龄老人提供家庭互助服务，以“健康生活方式”为主题，开展预防失能、健康科普、精神慰藉等关爱和辅助服务，促进高龄老年人生活质量和社会交往。山东省青岛市四方区将辖区内52户孤寡或空巢老人家庭确定为“互助养老点” ，统一配备娱乐器材设施（麻将桌椅、棋牌、书籍等），并提供每年240元的水电费补贴，每个养老点由5名以上老人组成，低龄老人帮助高龄老人，身体好的照顾身体弱的，自愿结合，相互帮助，天天见面，每日活动，有效整合了政府、社会和家庭资源。江苏省姜堰市推出“时间储蓄银行”，退休人员管理中心在社区成立退休人员自管小组，动员身体好的低龄企业退休人员结对帮扶家庭特困的高龄退休人员，为他们提供买菜、烧饭、谈心等20多项服务，由社区居家养老服务站将其服务时间记录备案，等年老需要时享受其他低龄老人提供的相同时长服务。此外，还有以亲友圈、战友圈、同学圈、老乡圈等互助养老模式。

二、长期照护保险使机构养老成为可能 

“未富先老”，是中国老龄社会的基本特征。大部分国家都是在物质财富积累达到一定程度后，才开始进入到人口老龄化进程阶段，相应地这些国家有足够的财力来解决老年人的养老问题，例如瑞典、日本、英国、德国、法国等发达国家在进入老龄化时，人均GNP己达1万至3万美元，在全球72个人口老龄化国家中，人均GNP达1万美元的占36%，3000至10000美元的占28%。但在中国进入老龄社会时，2002年，全国人均GNP只有980多美元，仅为发达国家进入老龄社会人均GDP的10%。

在经济发展水平、社会保障水平不高的条件下，机构养老是不现实的。“十五”期末，中国机构养老仅占老年人口的3%，突出地反映了这个现实。随着老年人口的增长，维持3%的机构养老都需要兴建一批养老机构、增加不少的养老床位供应。2005年，全国养老床位430多万张，到2010年将增加100万张，2015年。显然，政府主导的机构养老面临着很大的困局。

正是在此背景下，上海在“十一五”规划率先提出了“9073”的养老模式，即90%的老人在家由家庭自我照顾，7%的老人享受社区居家养老服务，3%的老人享受机构养老服务。2008年底，北京市民政局、市发改委、市规划委员会、市财政局、市国土资源局《关于加快养老服务机构发展的意见》，提出了“9064”养老设想，即到2020年，90%的老年人在社会化服务的协助下通过居家养老，6%的老年人通过政府购买社区服务照顾养老，4%的老年人入住养老服务机构集中养老。2015年，北京市正式将“9064”纳入《养老服务设施专项规划》，全市400万老年人将有384万老人居住在家里，依靠家庭和社区养老设施安享晚年，16万老人入住机构养老设施集中养老，形成“以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系。

诚如前述，不管是“9073”养老服务体系，还是“9064”养老服务格局，与老年人服务需求都有较大差距。2013年，四川省统计局对全省老年人的健康状况进行了调查（下表），70岁以上老年人的健康状况急剧恶化，80岁以上老年人不健康的占1/3左右，90岁以上老年人超过1/4不能自理。研究显示，2027年，四川省60岁及以上老年人口将达到总人口的四分之一以上；2036年，四川省60岁及以上老年人口将达到总人口的三分之一以上。届时，1︰2︰4的家庭结构，即一对夫妇在抚养一个小孩的同时，还要赡养四个甚至是更多的老人。因此，在构建多层次养老服务体系的同时，应把机构养老作为一根重要的支柱，特别是80岁以上的老年人和占老年人口37%的失能和半失能老人，机构养老将成为他们的主要方式。

四川老年人健康状况

长期照护保险制度建立，为机构养老特别是失能、半失能老人、空巢老人的机构养老提供了制度支持。2016年6月，人力资源和社会保障部印发了关于开展长期护理保险制度试点的指导意见，认为建立长期护理保险制度是“社会保障体系的重要制度安排”，要求“利用1-2年试点时间，积累经验，力争在“十三五”期间，基本形成适应我国社会主义市场经济体制的长期护理保险制度政策框架。” 参照西方国家机构养老状况，结合中国老年人口结构，西方发达国家平均有5%-15%的老年人采用机构养老，其中北欧大约为5%-12%，英国大约为10%，美国大约为20%，中国机构养老规模2020年将达到2500万人左右，约占老年人口的1/10，将比2014年底增加2000万张以上。

三、护养融合长期照护保险重塑中国养老服务格局 

不管是机构养老、社区养老，还是家庭养老，医养结合都是国家推行的基本的方式。国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知（国办发〔2015〕84号）要求“所有医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，所有养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务，基本适应老年人健康养老服务需求”，支持养老机构开展医疗服务，鼓励医疗卫生机构与养老服务融合发展。

原则上，这种要求是合理的。问题是，对于绝大多数老人而言，迫切需要的是日常生活照料，以及并非以治愈为目标而是以延缓病情（慢性病）发展和维持生理机能的护理和康复。显然，医养结合的核心其实是“护养结合”，也就是长期照护服务。老龄化社会的最大经济风险，不是生活费用而是医疗费用。2009年到2014年，中国退休医保参保人员增加了30%，医保费用则从2865亿元增长到7083亿元，增长了147%，同期的医疗总费用更从1.6万亿增加到3.5万亿，增长116%。与此同时，在广大的农村特别是丘陵地区、山区乡村，生病不医、难医的问题也长期存在，且占不少的比例。

显然老年医疗服务供应不足和老年医疗服务的浪费的现象同时存在。如果说前者的解决需要公共医疗卫生资源的均衡有效配置，后者则有赖于老年医疗服务体系的功能重建。应当改变我国老年医疗卫生服务是以疾病为中心和以急性期的医疗服务为重点，缺乏必要的老年病急性前期和急性后期的医疗卫生服务，呈现出一种“纺锤型”的服务模式，构建“分层管理、无缝衔接和护养结合”的老年医疗卫生服务模式，在加强老年病急性前期的健康促进、预防保健和慢病防控，同时增强老年病急性后期的中期照护、长期照护和临终关怀。

众所周知，医疗服务是一个高技术门槛的行业。经过长期发展和政府的持续投入，中国医疗卫生硬件水平已接近甚至达到部分发达国家的水平。仅以千人床位数而论，中国千人床位数已于美国不相上下。鼓励养老机构开设医疗机构不仅面临医疗卫生资源的浪费的问题，同时也将继续推高已经难以为继的医疗卫生保障制度。不仅如此，医养结合是有边界的，治疗疾病的事归医疗服务，其他的生活照顾和非治疗性的康复、护理归长期照护服务，不能混为一谈，更不能混为一体。

发达国家已经为我们提供了解决思路。从上个世纪70—80年代开始，发达国家对老年人的生活照料和非治疗性的护理、康复分离出来，形成一门新专业——老年人的长期照护服务，且把长期照护服务被定义为“社会服务”。按照国际惯例和健康养老的实际需要，应当突出护养结合，在积极支持康复、护理机构建设的同时，加强养老机构的护理服务。养老机构要以有经验的专科护士为核心组织起一个包括护士、护理员、营养师、康复师、社会工作者在内的专业护理团队和有执业资格的医生，组成专业的康复、护理和慢性病解决的团队。总之，医疗的归医疗，照护的归照护，在更高层次上推进和实现健康养老。

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