中国应借鉴发达国家公立医院改革经验

举办公立医院是政府承担保障国民健康职能的主要途径之一，以公立医院为主的国家医疗服务模式是当前世界上主要的一种医疗保障模式。国家医疗服务模式的优点是，宏观健康产出较高、公平性较好、成本较低。上世纪80到90年代，面对排队时间长、设备和技术落后等问题，英国等国家普遍采取了筹资方和服务方分开、扩大医院自主权、鼓励医院竞争等被称为“内部市场化”的改革，这些办法固然提高了以利润、收入等为衡量的医疗机构微观绩效，但是没有提高医疗服务体系的宏观绩效，还导致了公平性下降、质量降低、恶性竞争、过度医疗、体系分割、管理成本上升等问题。90年代末以来，由于上述问题的暴露，各国都调整了改革方向，通过医疗卫生体系的整合、加强内部合作、改善内部管理、强化监督考核与问责、扩大民主参与等办法，来提高公立医院的绩效。

公立医院是我国医疗服务的主体，这些国家改革的经验值得我们借鉴。

英国国家医疗服务模式的改革

英国是欧洲最早建立国家医疗服务制度（NHS）的国家。上世纪90年代，英国政府对公立医院实行内部市场化改革，即政府只承担出资者职能，在服务提供上鼓励公立医院开展竞争。这一改革开始时提高了医院积极性，但是也带来了医疗服务协作关系被破坏、医院为追逐利润损害患者利益、重复建设、过度医疗等问题。1997年之后，英国政府调整了公立医院改革的方向，提出“是协作而不是竞争有助于提高医疗服务的效率”，把提高质量、改善患者满意度为目标，以增加投入、改善治理、促进合作、加强问责为方向，采取一系列措施提高公立医院绩效。主要内容是：

（一）大幅度增加投入

1997到2007年，医疗支出从408亿英镑增加到870亿英镑，高级医生和执业护士人数分别增加56％和26％，是英国历史上医疗投入增加最快的时期，这些措施大大缓解了排队等问题，有利于实现病人为中心、扩大患者选择权、进一步缩短患者等候时间，到2008年年底，病人手术预约时间最长不超过18个星期。这些进展为其他改革奠定了基础。

（二）改革管理体制，加强筹资职能和服务职能更好合作

虽然在形式上仍然保持了地方卫生局（购买者）和医院集团（服务者）的隶属关系，但是规定医生必须在确定的医院工作，并且参加政府举办的三年一度的计划，实际上恢复了筹资和服务职能的合一。

（三）建立全面考核与问责制度

鼓励医院开展以质量和绩效为目标的竞争。“内部市场”时期那种以利润为导向、以竞争和购买为手段的激励机制，转化为以质量和绩效为目标、以考核和问责为手段的激励机制。设立奖励基金，鼓励医生攻克疑难杂症，大力推广那些有利于节约成本、提高效率的创新成果。转变企业化、法人化的医院管理方式，建设专业化的院长队伍，提倡按照医疗本身的规律办医院，对院长只考核医疗质量和内部管理，不考核经济指标。

（四）建立医疗卫生信息系统，提高管理效能

英国加大投入，改变原来各自为政的区域性或者医院内部计算机系统，通过整合的医疗信息系统，使得病人的电子病历在全英国通行。信息系统有着服务预约、健康教育、医院管理、费用支付、质量监管、考核评估、远程医疗和人员培训等多种职能，为患者选择医院、医生提供依据；为政府加强监管、考核评估提供手段；为医务人员提高技术、减少差错提供帮助。

（五）改革支付方式，加强公立医院财务的预算管理

通过“按结果付费”的方式控制医疗费用上涨，这是对传统医疗支付方式的重大变革，把医院的预算和医疗服务效率等综合指标挂钩，2007年度，按结果付费制度已经覆盖了三分之二的服务。2006年以来，加强医院财务管理，一是要求医院在财务预算中做出盈余，并严格执行财务预算；二是对上一年度产生赤字的医院削减预算；三是根据地区的实际情况调整预算，如果医院出现赤字，政府有权力解雇医院主要负责人。通过这三项措施严格控制医院的费用增长。

（六）增加患者在医院管理中的作用

强化患者权益和权利，倾听患者呼声。自2008年开始，通过网络公布所有社区医生的信息，由群众对社区医生进行评议，设立奖励基金；患者对医院的评价结果，和医院的财政投入、待遇挂钩；医疗卫生改革的重要政策出台之前，邀请几千位一线医务人员听取意见；医院吸收当地居民、利益相关者参加管理委员会，发挥熟悉当地情况的优势，开展民主管理。英国是公立医院比例最高的西方国家，其加强公立医院管理的一系列改革措施值得借鉴。

其他实行公立医院模式欧洲国家的改革

北欧国家和新西兰的医疗卫生制度和英国类似，不同的是，医疗卫生主要是由地方政府负责。21世纪以来，改革的主要趋势是：

（一）医院管理由分散走向集中

长期以来，北欧国家的医院主要由地方政府负责筹资和管理。2001年，挪威中央政府接管所有公立医院；丹麦将原来14个郡运营的医院集中到5个大区管理；瑞典也在2010年进行类似改革。医院集中管理是要解决几个问题：一是加强医疗资源的区域统筹，解决区域差异过大的问题；二是厘清中央和地方的责任，由于医疗是选举中的重大问题，地方政府会以民意为借口，不断要求中央政府增加投入，但是又不负起管理的责任，导致中央政府上收管理权；三是有利于实现医疗服务的规模效应，扩大患者选择的范围。

（二）改革管理体制，筹资和服务合一

新西兰1993年同英国一样，把供给者和购买者分离，公立医院转制为自主的公司，四个地区医保机构作为购买者，向公立或者私立医院购买服务。但1999年工党上台后，基本完全改变了上述政策，主要理由是，内部市场带来的协商费用太高，服务提供者之间缺乏协作。2010年把购买和服务的职能整合，放在一个机构，医院成为地方卫生局的下属。从而建成一个一体化的、能够直接提供服务的机构，社区医生也被整合起来。

（三）改革支付方式，控制医疗费用

瑞典在20世纪90年代也引入了内部市场机制，90年代后期，公众对医疗体系满意度从68％下降到58％，是欧盟下降最大的国家，1998年社会民主党上台之后，更加强调部门之间的合作。挪威于1997年引入“以业务为基础”的筹资方式，改变了对医院定额拨款的办法，而是按照医院覆盖患者的数量和病种确定拨款，目前，60％的拨款是定额补助，而按业务的拨款占40％。丹麦2000年开始引入按照业务量进行偿付的费用支付方式，大部分基金是总额预付，而10％－20％左右的拨款要与业务量挂钩。

（四）建立医疗卫生信息系统

瑞典、丹麦和挪威三国初级卫生保健中心几乎都建立了电子健康档案，但是由于卫生系统的分权管理，各地的标准不统一，给进一步整合带来一定困难。丹麦在未来几年的改革方向是，建立电子处方，记录全部药品销售情况，提高药品治疗质量；实行健康记录上网查询；进行跨国合作。瑞典自2002年开始，建立了联通政府部门、医院和保险机构的医疗信息系统。

法国的公立医院改革

所谓社会保险模式，是指国家举办社会医疗保险或者强制居民购买商业保险，以实现医疗保险全民覆盖，国家并不直接提供医疗服务，政府职能主要体现为筹集资金和监管。在这种模式下，政府对医疗卫生的调控主要是通过筹资的手段，但是近年来，对医疗服务机构的管理和调控也在逐步加强。

法国医疗在筹资上是社会保险模式，在服务上以公立医院为主体，公立医院床位占总数的70％。近二十年来，法国医疗卫生体制并未进行根本调整，改革的主要方向是采取更加丰富的成本控制手段、加强公立医院的监督管理。其中，公立医院管理有许多有效经验，值得我们借鉴。主要做法是：一是加强立法，凡是医疗机构的建立、编制、规划及发展，都必须要严格执行《法国医疗机构管理条例》及《医院改革法》。二是加强对院长管理，医院正副院长都是国家公务员，由国家卫生部门和地方政府机构任命、考核和管理，重点医院的院长由总理任命，其他医院院长由卫生部部长任命。三是加强对院长的培训。国家公共卫生高级学院是国家培养医院院长的唯一学院，院长必须接受培训才能走上领导岗位，培训内容为15个月课程和5个月实习，各科考试成绩须在中等以上才可获得文凭，每年培训的院长约60－80名。四是信息公开透明，医院有财务自主权，但是所有支付都要经过政府支付中心审核，各项财务数据都是公开透明的，随时可以查询，接受政府监管和社会监督。五是建立公立医院评级制度。对医院实行A－F六个等级管理，定期对医院实行评审，医院一旦被列入F级，则要在最短时间内进行整改，否则将予以批评、教育甚至勒令停业。

法国的卫生服务系统绩效水平，在2010年曾被世界卫生组织评为第一名，其对公立医院系统的管理值得借鉴。

美国退伍军人公立医院改革

在美国的医疗体系中，由美国政府举办的退伍军人医疗体系 （简称VA体系）是一个相对独立的部分，也是世界上最大的公立医疗体系之一，由1400家医院组成。进入新世纪以来，这个体系经过一系列改革，成为美国公认的绩效最好的医疗机构，也成为21世纪以来全球公用事业改革的一个亮点。其主要经验是：

（一）构建整合稳定的医疗服务体系

VA体系是一个相对稳定、独立的系统，与患者之间的关系持续接近一生，不像参加其他保险项目的患者那样在不同保险之间经常转换。在这种激励机制下，医疗体系关心的就是患者长期的健康，更加有动力做好成本控制、预防保健等具有长期效益的工作。

（二）利用信息系统提高绩效

VA体系是世界上最早全面使用信息系统的医疗体系。由于其半军事化的管理体制，信息系统很快实现了全面覆盖、互联互通、资源共享，极大地提高了医疗服务的质量和效益。美国预防禽流感时，疫苗有限，VA系统可以在几小时内通过对患者健康资料的分析，选择最有必要注射疫苗的人，并通过手机通知本人，这是其他医疗系统都没有做到的。

（三）实行严格的问责和绩效考核制度

明确政府部门和医院之间层层授权的关系，加强问责。退伍军人医疗管理局与各个大区机构签订绩效管理合同，绩效管理的情况与其待遇挂钩。

（四）对医生实施绩效工资制度

基本工资由职位和级别决定；绩效工资由治疗结果、等待时间、病人人数、病人满意度、模范个人行为、教学、创新、国家利益等因素决定。绩效工资的总额不仅和个人的表现挂钩，也和医院的总体绩效挂钩。

VA体系的成功经验，特别是建设信息系统的经验，在美国那种条块分割的医疗体系下很难推广。而我国具有统一的公立医院网络，具有网络效应和规模效应，可以借鉴其经验，对公立医院进行重构，提高管理水平。

对我国公立医院改革的启示

这几个国家对我国公立医院改革的启示：第一，落实政府对公立医院的投入和监管责任，是公立医院有效发挥作用的前提。第二，密切医疗保障和医疗服务之间的协作，有利于降低交易成本，使公立医院产生正确激励。第三，提高公立医院绩效，既要靠竞争，更要在竞争失灵的环节加强治理，以质量和绩效为目标，建立完善的考核制度，加强问责。第四，构建上下联通、整合协作的医疗卫生服务体系，有利于促进资源共享，减少浪费，控制费用。第五，建设医疗卫生信息系统，促进信息互联互通，是提高公立医院治理能力的有力手段。

（作者单位：国务院发展研究中心宏观经济研究部）

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