唐均：社区健康服务中心和社区医生的社会职责

最近几天，有关社区健康服务中心和社区医生的话题在正式的和非正式的媒体上屡屡被提起。在深圳市，媒体讨论的是：社区健康服务中心的设立，并没有改变人们愿意去大医院看病的“毛病”。同时，因为缺医少药，以致社区中心出现了门可罗雀的现象。在上海市，因为政府部门提出要让社区医生成为医疗保障体制的“看门人”，有激愤的市民在微信上疾呼“坚决抵制”。

平心而论，“社区健康服务体系”其实是一个很有时代感的概念，这个概念蕴含了与以往不同的很多新理念：首先，其中最主要的关键词是“健康服务”而不是“医疗服务”，这是一个进步，因为在现代社会中，决定人的健康的主要因素并不是医疗。国际上很多研究都表明，医疗对人的健康的“贡献”不会超过20%。其次，在现代社会中，决定人的健康的主要因素是社会因素。社区是一个与一定地域范围相结合的“小社会”，在实际工作中更可操作，所以把健康服务与社区相联系会使之更具可行性。最后，社区健康服务不能仅靠单个的机构孤零零地单打独斗，而是一个完整的体系，大到可以覆盖全体居民。

可惜的是，这样一个代表着崭新理念的事物，在实际运作中却没能脱离传统认识的窠巢。我们现在看到的，只是一个个设立在基层社区的坐等病人上门看病的小医院，其行为方式与大医院并没有根本的差别；与此同时，这些机构又没有独立的法人地位，与“举办”它的大医院关系“暧昧”。名词中的“社会”和“体系”，只是一种摆设：其一，它与“社区”缺少实质性的联系，其二，至于“体系”那恐怕更是无从谈起。所以，这样实质上重复的机构设置，虽然兴办至今已有将近20年的历史，但其发展前景似乎仍然不大明朗。

就一般的医院而言，基本上做的是两件事：一是诊断，二是治疗。社区健康服务中心在医疗服务方面的主要职责在于诊断，而且是初诊。世界各国，医院和医生总是紧缺资源，尤其是大医院、好医生。社区健康服务体系的存在，可以分流很多不用去大医院，找好医生的病人。譬如一般的伤风感冒，其实现在的医疗技术是看不好的，必须等其自愈。所以有社区医生给开个药，缓解一下症状就可以了，到大医院去也是一样的结果。还有，现在大量的病人患的是慢性病，平时需要日常服药，这些药也没有必要非到大医院去开，找社区医生开方便得多。当然，社区医生必须对病人负责任，譬如一旦发现伤风感冒的病人久治不愈，就得马上向大医院转诊。譬如慢性病患者过一段时间要复查，这也是社区医生的责任。除了转诊之外，对于年老体弱的病人，社区医生还应有陪护到大医院看病的责任。当然，大医院必须给社区医生一些特权，譬如开辟绿色通道。另外，近年来猝死的病人较多，大家常常感叹，身边有个懂点医疗知识的人就好了。上门实施急救，陪着等候救护车上门，这也应该是社区医生的责任。由此可见，居民需要的，不是在基层社区再建一些小医院，而是另一种不同的服务方式。这样的服务方式，不需要好医生，对社区医生最基本的要求是知识全面，认真负责，不辞辛劳，用心服务。当然，健康服务还可以有很多其他的工作要做，限于篇幅，不再展开。

现在，关于“守门人”这个概念说的很多，但是如果把“守门人”仅仅理解为给大医院守门，对病人则是设置种种障碍不让或少让去大医院看病，那就大错特错了（但现在有关政府部门不能说没有这样的“私心”）。有学者说，“守门人”实际上应该译成“守夜人”，就是那些对一方土地和居民负有安全保护责任的人。以上所说的“社区医生”，实际上履行的就是在健康方面对社区居民实施安全保护的责任。只有这样去理解这个改革的深层意义，才能真正发挥“社会健康服务体系”和“社区医生”的作用。

对于中国的医疗卫生工作而言，建立“社会健康服务体系”和“社区医生”是一场革命，而这二者的生存和发展有赖于建立与居民之间的互信。应该按以上所说的社区健康服务的模式去推行“社会健康服务体系”的建设，让社区中心和社区医生用“准市场”的手段，自己周到的服务到社区居民中去发展自己的客户群。如果用行政手段去“一刀切”地强硬推行（这是政府习惯的方式），好经又会给念歪了。

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