养老服务：“十三五”要什么和不要什么

2015年，是 “十二五”规划实施的最后一年。按照常规，这一年也必然是紧锣密鼓地讨论和制定“十三五”规划的一年。至于规划颁布和实施，那可能就要等到2016年两会期间或更晚一些。当然，在2016—2020年的下一个五年规划中，不管是独立成章还是与其他民生保障的内容合并在一起，恐怕依然少不了“老年服务”或“老年产业”这一块。

因为从2013年下半年开始，便陆续做了几个与老年服务产业相关的课题，所以对与此相关的话题就会给予更多的关注。实际上，对老年服务的研究从1997年就开始了。当时帮上海市民政局设计了一个老年服务体系的改革方案。后来因为种种原因，目标未能实现。眨眼间，18年过去了。在此期间，一直在跟踪中国老年服务的发展过程。其中有亮点，譬如民办养老机构的队伍一直在发展壮大并逐渐为社会公众所接受；当然也有曲折，有干扰，这些“负能量”有些来自政府，也有些来自资本。对此作反思，当年设计改革方案时作出的一些基本判断依然还是很有参考价值的：

第一个基本判断是，养老机构应该有自我生存、自我发展的生命力。最主要的是，这是完全可以做到的，而毋需把发展的希望完全寄托于政府补贴。根据多年的观察，一个有50张床位的机构，经营得当，是能够做到自负盈亏的。更为合适的规模是200—400张床位，经营得当，能有5—8%的利润；出类拔萃的，利润率能到12%。在经济新常态下，能够在几十年中稳定地获得这样水平的利润，投资者应该是可以接受的。

但是，机构的规模若是再大，其经营的难度就与床位数成正比了。现在有些地方，动辄有成千上万床位的机构出现，这是违反养老服务的客观规律的。之所以出现这样的状况，其一，是由于地方政府的政绩冲动，因为养老服务的政绩考核，近年来一直为“床位数”这个指标所左右；其二，是资本（譬如国有企业、金融企业和房地产商）的介入，表面上是贪大求洋，实质上可能是抢占地皮，于是便要一味地“做大”。

在国内已经习惯地把养老服务称作为“产业”。因为英文单词“Industry”既可译成“工业”，也可译成“产业”，于是就有研究者将两者联系到一起，强调按大工业的模式来建设养老产业。于是，在实践中，“做大”也就有了理论基础。平心而论，在大工业时代，以上的政策思路有一定的道理。发达国家也曾经历了兴办大型养老机构的过程，但是效率和效果皆不佳。如今到了全球化的后工业时代，情况更是发生了变化。在国际上，产业发展的取向出现了多样化、个性化的特点，尤其像老年服务这样的人对人的服务产业，适度小型化趋势非常明显。当前，老年服务产业以100—200人的养老机构最为流行。

对于养老机构的适度小型化，上海一位老年服务经营者讲了这样一番道理：为什么军队的构成要以连为基本单位？因为军队的战斗力是建立在凝聚力之上的，而要有凝聚力，主官最起码要能够叫出每一个战士的姓名。120—150个人，是普通人对人名和人脸对应记忆的上限。他认为，建立在人对人服务基础上的老年服务机构也是同样的道理。如果院长能够亲切地叫出每一个老人的姓名，那就会有一种如同住在家里一样的温馨氛围，这样的老年服务机构就容易办好。

另一方面，老年服务不能脱离老人一生居住的城市和社区，因为那里有老人熟悉的地理和人文环境，尤其是人际关系。有研究者提出了“原居安老”的概念，很有道理，这样的安排蕴含着对老人的精神和心理的抚慰——有这样的安排时可能并不显山露水，但没有这样的安排却会使老人焦虑不安乃至抑郁，对健康十分不利。所以，将机构建在偏远的郊区是不妥的。在某“高峰论坛”上，居然有这样一种意见：在一线城市郊区建大型的“养老社区”，将老人“导出”，这样“市场原教旨主义”的建议令人不寒而栗，希望这只是随便说说而已。

第二个基本判断是，要将老年服务从潜在需求变成有支付能力支持的有效需求。现在讲老年服务有多大多大的需求，在大多数情况下讲的都是潜在的需求，因为这些需求背后常常并没有可靠的支付能力的支撑。现在很多研究者讲老年服务，开口闭口就是美国怎么样，欧洲怎么样，日本怎么样。但是，按中国的国情，与发达国家最大的差异，就是中国的老人基本上是一个中低收入群体，而发达国家的老人却是一个高收入群体。这是因为如今发达国家的老人，是经历了战后资本主义发展的黄金时期的那一代人，所以他们的财富积累相对是比较充裕的。而在同一时期，如今的中国老人正生活在计划经济体制下。

2015年，中国城镇企业退休人员的基本养老金经过“十一连调”后，平均水平达到了2200元左右。按一般的规律，中国收入分配的现状常常是65—70%的人在平均线以下，也就是说在近8000万的企业退休人员中，有5200—5600万人养老金还不足2200元。更有数以亿计的“城乡居民”，他们的基本养老金刚刚从每月55元调整到70元。制定“十三五”规划，不接这个地气就是大忽悠。所以，在中国，高端养老（包括养老地产，养老金融）只是一种“小众需求”，完全交给市场就行，并不需要政府去着力规划，更不需要给什么优惠政策。

正因为潜在的需求无法转化为有效需求，对于老年服务，我们可以观察到一个“怪圈”：一方面，我们声称对老年人提供服务照护需要700万张床位，但目前只有494万张，差距仍然较大；另一方面，2013年，全国各类养老服务机构仅收养老年人307万人，床位利用率是62%，空置率达到38%。如果单算民办养老机构，一般认为，床位空置率高达40—50%。

在老年服务领域，即将成为历史的“十二五”规划给我们留下的最重要的遗产就是“居家养老为基础，社区养老为依托，机构养老为支撑”的养老服务体系框架。但是，现在流行的“90—7—3”或“90—6—4”的说法是有缺陷的。目前中国的2亿老人中，有4000万是失能老人，其中又有1000万是完全失能老人。如果从需要出发制定规划，应该是“80—15—5”。这就是说，80%健康或轻微失能的老人，可以居家养老；15%部分失能的老人则可以社区养老，而5%的完全失能的老人最好是机构养老。

“十三五”规划，在老年服务领域应该找到一个突破口，这就是先把5%的完全失能老人的问题解决了。因为老人一旦完全失能，不但自己痛苦不堪，还会牵扯全家都不得安生。要让老人有尊严、无痛苦地走完人生最后一程，就应该创造条件让完全失能的老人进住老年服务机构。按照现在中等水平的养老服务机构的成本核算（不算医药费），一线城市大概需要5000左右，二三城市大概需要3000元上下。从某种意义上说，完全失能老人的需求实际上是稳定的，而且时间也是有限的（有研究表明平均为44个月）。所以，对有一定支付能力的人，完全可以以保险的方式——既可以考虑社会保险，也可以考虑市场化的保险——来筹措资金，关键是政府的决策。对于没有支付能力或支付能力不足的人，政府应该承担起责任来：一是给参加保险的中等收入群体适当的补贴和税收优惠；二是对低收入群体，则可以采取直接补贴老人或帮助老人购买服务的方式来满足需要。

对于完全失能的老人，说穿了，在人生的最后阶段，长期照护所需的资金也是有限且稳定的。老人的收入多一点，自己的支付能力就强一点，政府的负担就会轻一点；反之，自己的支付能力弱，政府的负担就会重一点。当然，还有一种可能，政府如果不愿承担更大的责任，老人的日子就难过，甚至很凄惨。

对于15%的部分失能老人，可以在街道乡镇、城乡社区建立老年日间照护中心，提供老人日托服务。日间照料中心应该有20—50个床位的规模，视有需要的老人的数量而定。老年日间照护中心可以和街道乡镇、城乡社区的老年活动中心、老年健康服务中心办在一起，同时还可以继续延伸到家庭，为居家老人提供必要的服务。

对于80%健康和轻微失能的老人，主要应该是居家养老，准确的说法是在社会服务和社区服务支持下的居家养老。可以考虑以居家养老津贴的方式，使一部分中年以上的劳动力人口，包括“年轻老人”，担负起照护家中的“老老人”的重任。按中国社会的传统习惯，让家人服侍老人是天经地义的，但为此而放弃工作和收入，对中低收入家庭在经济上又是难以承受的。如果把照护家中的老人也看成是社会劳动，给予一定的补贴则是公平合理的。这也许是一种投入最少，效益最大的政策选择。更应该指出的是：这是当前正在兴起的一种国际趋势。北欧国家是原创，继而扩散到欧洲，现在在东亚地区，譬如日本、韩国、新加坡、台湾和香港，都已经实行或正在考虑实行类似的政策。

“十二五”规划强调了老年服务的“社会化”，其实，老年服务的“专业化”问题也应该（或许更应该）得到重视。当一个人生活可以自理时，吃饭、洗澡等日常生活琐事都是个人问题；但是，当一个人生活不能自理时，帮助老人吃饭、洗澡，等等，就都成了专业技术。所以，并不是有场地设备，再雇几个人，就能提供合格的老年服务。尤其在社区这一层面，光靠街道、居委会是难以提供专业服务的。再说，从上个世纪80年代中期开始倡导社区服务，但迄今为止，除了做成了一些“窗口”，哪个城市有居民真正能够普遍享用的社区服务？

所以，应该让专业的老年服务机构向基层延伸，向社区辐射。社区日间照料中心可以由专业机构连锁经营，然后以此为依托，再延伸到居民家庭，为居家老人服务。如果采用居家养老津贴的方式让家人照护老人，还应该在基层社区建立相应的社会工作机构，对被照护的老人的状况进行评估，并对实施照护的家人定期进行必要的专业技术培训。

最后强调一点，就是政府再也不要投入大量的资金去兴办事业性质的养老机构了。事业性质的养老机构，因为有政府财政补贴，收费低，设施好，入住的老人无形中就获得了一种特权，所以大多人满为患。有些地方，政府办的养老院只面向有权有势的特殊人群，这就又成了腐败的温床。十多年前，民政部已经下决心不再自己办养老院，但最近几年在一些地方又蜂拥而起了。老年服务要走向市场化，就必须让政府办养老机构和民办养老机构在同一起跑线上起跑，但这种“醉驾选择”已经很难实现，因为政府办的养老机构在设施设备上是大部分民办养老机构无法比拟的。所以“满意”层面的政策选择，是逐渐减少并最终停止对政府办养老机构的财政补贴，让政府办养老机构也真正参与到市场竞争中来。要以优质的服务吸引有需要的老人入住，同时赢取合理的利润。而政府的资金用来支持民办养老机构的发展，可选择的途径是直接支持有需要但缺乏支持能力的老人。这又回到本文开始时提出的一个判断，规模适度的养老机构，只要服务质量有保证，是可以赢取利润并由此获得自我生存、自我发展的生命力的。

作者：唐均 （中国社会科学院研究员）

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