唐均：建立合理的医疗服务体系

在2012年国际劳工大会上通过的《关于国家社会保护底限的建议书》中特别指出：社会保护底限由“社会服务”和“社会转移”两个方面构成。前者是指无论身处何地，都有经济能力享受清洁水源、卫生设施和医疗、教育等基本服务；后者是指建立一整套最基本的社会转移制度，无论是用现金还是实物，为穷人和弱势群体提供最低限度的收入保障，并使其享受最基本的服务，包括医疗服务。

值得注意的是：在由“社会服务”和“社会转移”两个方面构成的“社会保护底限”中，任何一方面都提到了医疗服务。由此可见，对于一国公民而言，医疗服务，作为公民个人的基本权利和公民所在国家提供的基本服务，其重要性不言而喻。正因为如此，建构基本医疗体系也就成了提供医疗服务的重中之重。

也许是出于同样的考虑，新年伊始，国务院常务会议就讨论通过了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》（以下简称《纲要》）。《纲要》明确了以下重点任务：一是分级设置各类公立医院；二是大力发展社会办医；三是科学布局优质医疗资源；四是强化功能布局与分工协作；五是加快推进公立医院改革。《纲要》中的表述给人的印象是，医疗卫生服务体系的布局主要是按行政区划来设置公立医院和基层医疗卫生机构，同时也给社会办医院留下了空间。当然，这是政府作规划常用的思维方式或曰路径依赖。然而，除此之外，我们是否还可以考虑的另一种规划布局的思路。

几年前，在与美国布朗大学的教授们交流时，谈及美国的医疗服务体系。留下很深印象的是，在美国，医院病床周转的平均时间是7天，而在中国却要21天——为了求证所言非虚，到网上查了一下，中国的三级医院，一年中病床周转次数是17次，正是21.47天——当时有些不解，很多病人手术后要7天才能拆线，据说7天是一个自我愈合的周期，难道……美国教授解释道：原来美国的医院有两个层面，一个层面是综合医院和专科医院，另一个层面是康复医院。前者的职责是诊断、治疗和手术，而后者则专司病人的护理和康复。

按美国教授介绍，当一个美国人的健康出了问题时，就会到综合医院或专科医院去接受医疗服务：首先要进行各种各样的检查，让医生诊断病情；然后就要住院进行治疗，甚至动手术。在综合医院和专科医院，病人住院的时间是有限的。在手术成功或治疗取得一定的效果致使病情稳定下来后，美国的病人就会转到康复医院，在那里得到精心的护理和有针对性的康复，直至痊愈出院。

美国医疗服务的这种体系建构，究其原委，是因为无论是综合医院、专科医院还是医生，都是稀缺资源。尤其是高水平的医生，更是弥足珍贵。所以，要尽可能地让综合医院、专科医院和高水平的医生为更多的病人服务，这就要使综合医院和专科医院的病床能够尽快地轮换。当病人的病情稳定下来之后，转入康复医院去进行积极的护理和康复，显然是合理的安排。同时，因为稀缺，所以综合医院和专科医院和高水平的医生提供服务的成本肯定是非常之高。康复医院主要进行护理和康复，病人转入康复医院时，都带着高水平医生的医嘱，康复医院只需照章办理，因而可以降低医疗服务成本。从经济上说，也是明智之举。这样的医疗服务体系的设置，可以说是充分考虑了需要和供给的实际情况后作出的制度安排。

当今中国的医疗服务体系，如前所述，在各个行政区划层面上“网格化”的部署，可谓十分严密。但是，从上到下各级医疗服务机构，就连最基层的社区健康服务中心，基本上都是按综合医院的模式来设置的。于是，在实践中，三级以上的医院忙得不可开交，喘不过气来；而很多二级、一级医院，却又是另一番景象，有的甚至空闲得很。不少医疗服务资源实际上被闲置，不能发挥应有的作用。如果参考或部分参考美国的框架，按需要和供给的实际情况来建构医疗服务体系，是否能够更好地发挥中国本来就十分有限的医疗资源的作用呢？就此而言，是否也能对解决“看病难”的问题有所贡献呢？

当然，在《纲要》中，也提到了康复和护理，并特别提及这是“紧缺服务”。但在部署中，却很慷慨地将其交给了“社会办医院”。若从以上的安排是“对公立医院形成补充”的表述看，今后一段时间，在公立医院中，康复、护理不能说完全没有被提上议事日程，但说并未得到足够的重视，恐怕还是大致符合事实的。但是，另一方面，在调研中发现，对于社会办医院来说，近来也有一种倾向，很多投资者也还在谋划着要办综合医院。而其背后的支持者，恐怕就是被允许“多点执医”的公立医院医生。这也就是说，以上按需要和供给的实际情况的医疗服务体系，在中国恐怕一时半会还是难以实现。

有圈内人说，其实中国的医院现在也在追求加快床位的周转。譬如有外地的病人进入一线城市大医院看病，好不容易挂上号，看上病。有的动了手术才三四天，还没有拆线，就被要求出院。这真是苦了他们了，就这样“回家养着”，真不知预后如何？与此同时，又有一些有权或有钱因而可以任性的人，只要高兴，就可以找上个“大医院”或“好医院”，一住几个月甚至几年。社会学的研究表明，在中国，一个人享受的医疗待遇，是最能表现其社会身份和地位的。至此，弱弱地问一句：如果有了针对各种层次的需要而设置的各种层次的康复医院，是否能够多多少少扭转一下这样的局面呢？

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