唐均：“医养结合”须防陷阱

“医养结合”养老新模式

今年以来，一种被称为“医养结合”的养老模式在政府有关部门的倡导下大受青睐和推崇。网上对“医养结合”的解释是：将老年人健康医疗服务放在更加重要的位置，将护老中心和老年医院相结合，将生活照料和康复关怀相结合的新型养老服务模式。这种养老模式乍一看似完美无缺，但却可能因为过于理想化而不切实际。因为医疗服务和社会服务是需要区分清楚的，否则就有可能产生误区，甚至于异变为一个陷阱。

为什么在经济更为发达、社会保障制度更为成熟的发达国家都要把医疗服务和社会服务作出区分，窃以为其中最重要的原因是医疗服务的人工成本过于昂贵。作为世界上最古老的四大专业之一的医生，因为其接受的专业训练的时间更长，承担的救死扶伤的责任更重，因此相应地在社会分配中得到的回报也会更高。

一个人在健康状况出现问题时，无疑是需要医疗服务的。首先是对身体进行检查，确诊病患，然后就要进行治疗，甚至需要动手术。以上的诊疗过程，一般都是在综合性医院或专科医院进行的。曾经向美国的教授请教过，他们认为，美国病人住院的平均时间只有七天，而据说中国病人住院的平均时间要三倍于美国，这在他们看来是不可思议的。因为无论是医院还是医生，都是稀缺资源，提供服务的成本都是非常之高，所以医院和医生应该尽可能地为更多的人服务，要使医院的病床尽快地轮换。

接下来，对被要求出院的病人就实行了不同的制度安排：一种病人是可以完全痊愈、恢复健康的，因此他们就带着医生的医嘱住进康复医院，在那里得到积极的康复和护理服务，直至恢复健康；另一种病人是不可能完全痊愈的，他们更需要的是日常生活照料，而在医疗方面重在保守地控制病情。针对这两种不同的需要和相应的制度安排，就有了医疗服务和社会服务的区分，从进医院诊断治疗到接受康复护理直至痊愈，都归属于医疗服务；而以日常生活照料为主的，则属于社会服务；而作这种区别对待的原因就是要避免医疗服务的高成本。

以上的制度安排是非常有道理的，尤其是对于老人而言，一般情况下，主要是提供日常生活照料，康复护理是为了控制罹患的老年病、慢性病病情的发展和尽可能延缓身体机能的衰退和丧失。所以，就毋需将医疗护理放到“更加重要”的地位，因为这会增加可能不必要的服务成本。同时，医疗本身对人的健康的影响也不是绝对的，国际经验是其贡献尚不到20%。

或许有人会说，中国的医生人工成本并不贵，看一次病才付多少挂号费？其实这是一种误解。在政府对医疗领域的投入非常吝啬的背景下，用的是“政策优惠”，譬如用药品加价来转移医生的人工成本，然后在圈内进行再分配。中国的文化传统恰好可以掩饰这种转移，现在有一个坊间流传很广的故事，说国外的医生批评中国同行滥用药物，主要是抗菌素。但按中国的传统，病人去医院就是看病拿药，因为中医中药有“有病治病，无病养生”的功能，看医生不给开药倒是不可思议的。因此，医生的挂号费看来不高，但却转移到药费上去了。后来虚高的药价引发了公众的愤怒，降低药价成了医改的重点。但是医生的人工成本还是需要补充的，于是就又有了过度检查等新的转移方式。以上似乎扯得远了点，现在言归正传，当过度检查又被盯上时，那极有可能的下一个转移目标就是长期照护。尤其是用医保基金来支付长期照护的费用被当作经验暗地里在圈内介绍和推广时，这就是一个潜藏的陷阱。

中国的医疗保障制度是非常脆弱的，当年重建城镇职工基本医疗保险制度时，正遇上本来就不太富裕的国家财政被“两个确保”（确保退休人员的退休金和确保下岗工人的生活费）弄得捉襟见肘很难堪，所以确定的原则就是“绝不搞第三个‘确保’”。这造就了此后国家财政吝于投入的“路径依赖”，于是就有了以上所说的种种转移。国际经验告诉我们，国家财政不出血，不向医护人员的人工投资，“看病贵”是无法解决的，尤其是在中度和重度老龄化社会中。医疗服务和社会服务必须区分开来，如果糊里糊涂把对老人的长期照料绕进医保里，入住养老机构费用以医保来支付，将来麻烦就大了。何况，显而易见的是，这样的“经验”是不可能覆盖全民的。因此，以医保经费入住养老机构又会成为少数人的一种特权。

当然，养老服务机构需要配备内设的有医保资质的医护部门，也需要有有行医资格的医生和护士，从这个意义上讲“医养结合”是没有问题的。然而，养老服务机构仍然是以生活照料为主，重要的是要落实老人的医保待遇，驻院的医护人员的职责是对老人的健康状况进行监视，而真正有大病发生还是要送医院。按医院的模式建设养老服务机构就更是不对了，因为从生活体验和感受上，医院模式毫无疑问是“非宜居”的。

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