病症赔付条件未详细说明 保险公司不能免责

不具有专业医学知识的保险公司业务员在与投保人签订重大疾病投保单时，没有带合同文本给投保人阅读，也未对免责条款作出特别提示、明确说明或特别解释，对病症的赔付条件没有向投保人进行释明，导致投保人在患保险合同注明的疾病后申请理赔时，遭到保险公司拒绝。近日，江西省余江县人民法院一审判决被告某保险公司于本判决生效后十日内支付原告李干生保险金37915.5元，并退还原告缴纳的保险费3650元，合计人民币41565.5元。

2010年4月26日，原告李干生通过被告某保险公司业务员林海显的推荐介绍，与该保险公司于签订了《国寿瑞鑫两全保险合同（分红型）》及其附合同《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同》。

其中，《国寿瑞鑫两全保险合同（分红型）》第四条约定，本合同的基本保险金额是指保险合同上载明的保险金额，若本合同附加的“国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同”发生保险事故，则本合同的基本保险金额减少为零；第十条约定，本合同发生下列情形之一时终止：1、本合同基本保险金额为零；2、本合同约定的合同终止情形。

《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同》第五条第八项约定，慢性肝功能衰竭失代偿期：指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：1、持续性黄疸；2、腹水；3、肝性脑病；4、充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。第六条约定，保险责任。在本附加合同保险期间内，被保险人于本附加合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止。若因意外伤害导致上述情形，不受一年的限制。

林海显在向原告李干生推荐该保险合同和签订保险投保单时，只是对保险条款进行了说明，对《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同》第五条第八项关于慢性肝功能衰竭失代偿期必须满足的4个条件及具体症状没有进行解释，在签订保险投保单时，没有带合同文本给原告李干生看。林海显对疾病知识也不专业，对慢性肝功能衰竭失代偿期中的肝性脑病要达到什么程度才可以理赔也不清楚。原告李干生签订的《个人保险投保单》注明：销售渠道为个人代理，销售人员为林海显，两种保险的保险金额均为12638.5元。合同签订后，原告李干生按照约定每年缴纳了保险费3650元。

2012年4月2日，原告李干生到南昌市第九医院检查治疗，入院诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，住院治疗96天，出院诊断为乙型肝炎肝硬化门脉高压。原告李干生生病后即向被告某保险公司通报了病情，并提出了理赔申请。

病情确诊后，原告李干生依据双方签订的合同，要求保险公司按约定理赔基本保险金额的300%的重大疾病保险金，但保险公司以原告李干生所患病不属于保险范围拒绝理赔，并要求原告李干生继续缴纳保费，原告李干生于2012年6月24日缴纳了保费3650元。

一审法院经审理认为，原告李干生与被告某保险公司签订的《国寿瑞鑫两全保险合同（分红型）》及其附加合同《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同》，是双方真实意思表示，其内容并未违反相关法律法规规定，应当认定合法有效。原、被告签订的保险合同是由保险单、保险条款、投保单等共同构成，是被告某保险公司事先拟订的格式合同，作为提供格式条款的被告，应当遵循公平原则确定双方当事人之间的权利义务，如实告知原告李干生保险合同的内容，特别是对免责、限责条款，应当在订立合同时提请对方特别注意，作出明确的说明或特别的解释。

一审法院认为，按照原、被告双方签订的重大疾病保险合同第五条规定，该条款“所述条件的疾病、疾病状态或手术”释义之外的事项被告不承担保险责任，该条款属免责条款。但本案被告的业务员在与原告签订投保单时，没有带合同文本给原告阅读，也就谈不上对免责条款作出特别提示、明确说明或特别解释。况且被告的业务员并不具有专业的医学知识，对病症的赔付条件也不可能向原告进行释明。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或明确说明的，该条款不产生效力。因此，该免责条款对原告不具有效力。

其次，原告所患疾病与《国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险合同》第五条第八项注明的疾病相符，只是疾病状态没有满足合同约定的全部条件，原告认为其所患病症符合重大疾病赔付情形，被告对此并未提供相关证据予以反驳，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百二十五条第一款及《中华人民共和国保险法》第三十条等相关规定，应当采信不利于提供格式条款一方的解释，因此被告应当履行赔付义务。

根据双方签订的合同约定，重大疾病保险金的赔付金额按基本保险金额的300%给付，即12638.5元乘以300%等于37915.5元。合同同时约定，按本附加合同的基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本附加合同终止。原告于2012年4月2日到南昌市第九医院检查治疗，即被诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期，便向被告通报了病情，并提出了理赔申请，双方签订的合同理应终止，原告无需再向被告继续缴纳保险费，原告根据被告的要求于2012年6月24日缴纳的保费3650元应当退还。故原告要求被告赔付保险金37915.5元，并退回缴纳的保险费3650元的诉讼请求，与事实法律相符，法院予以支持。

据此，法院遂作出如上判决。（文中人物均为化名）

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