“交通事故”变“摔伤” 保险公司不能理赔

近日，人保财险浙江省海盐支公司对一起非保险责任的意外险索赔案出具拒赔通知书，对客户提出的9万元赔款不承担保险赔偿责任。

3月9日，人保财险海盐支公司客户周某驾驶摩托车在海盐秦山街道永兴村路段，因避让行人与俞某驾驶的拖拉机发生碰撞。周某在交通事故中受伤，经司法鉴定，其伤残程度为七级。11月27日，周某委托他人向人保财险海盐支公司提出9万元医疗费的保险索赔，并提交了病历、住院清单、医疗费发票等证明材料。从表象来看，周某出险报案和诊断治疗、伤残定级及索赔单证均无不妥之处，但经询问，得知周某受伤的原因是交通事故，而病历记载只是简单的“摔伤”两字，为查明真正的受伤原因，人保财险海盐支公司案件处理人员分别走访了交警部门、就诊医院和周某本人，证实了周某受伤的原因是交通事故。

由于周某参加的是其单位投保的建筑施工人员团体意外伤害保险，根据条款，保险责任是被保险人从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，或在施工现场指定的生活区域内遭受的意外伤害，这起因交通事故造成的意外事故不属于保险赔偿责任范围。

此案经深入调查，排除了周某有骗赔的主观故意，针对周某对保险知识的不甚了解的情况，人保财险海盐支公司案件处理人员给予了耐心细致的解释和说明。最终，周某明白交通事故受伤的医疗费不能按照建筑施工人员意外险的保险条款来索赔，对人保财险海盐支公司做出的拒赔决定表示接受。

保险案例启示

负责受理电话报案的专线服务人员应在了解出险原因后的第一时间告知客户是否属于保险责任，对非保险责任的索赔须正确解读条款，耐心解释说明，引导客户主动撤案，防止因工作不到位产生无效报案和后续撤案的被动，避免客户为此类案件来回奔波，有效提升客户满意度。

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