投保前已经患病 保险公司知情就应赔付

李先生的姐姐帮他买了一份保险，两年后，李先生以确诊尿毒症为由申请赔偿。经调查，保险公司认为其在投保前已经患病，因此拒绝赔付。

9月13日，西城区人民法院一审判决驳回了原告的诉讼请求。10月28日，二中院对本案进行了二审庭审。

李先生在起诉书中称，2009年12月，李先生与中国人民健康保险股份有限公司北京分公司签订保险合同，投保“关爱专家定期重疾个人疾病保险”，保险金额为20万元，保险期间20年。

合同生效两年后，李先生以确诊尿毒症，且已经进行了超过90天的规律性透析，符合保险合同约定的理赔条件为由，要求保险公司赔付。

保险公司认为，李先生在投保前已被确诊为慢性肾功能衰竭，所患疾病不属于在保险合同生效日起180天后初次发生的重大疾病，公司不应承担责任。李先生故意隐瞒患病事实，属于欺诈行为。

律师观点  保险公司知情 就应赔付

本案原告二审代理律师、北京市中高盛律师事务所李滨律师告诉《法制晚报》记者，李先生的姐姐在投保时，已将李先生患病的情况告知了保险代理人。既然代理人知道此事，就可以认定保险公司也已知情。

一审庭审时，保险代理人孙女士表示，她确实知道李先生患有肾病，“我告诉他，保险法有规定，2年内不能理赔，但2年后就可以理赔。”

《保险法》第5条规定，“保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”李滨律师解释，如果从这条规定推断，保险公司如果明知投保人生病仍收取其保费承保，那一旦出险，是必须进行赔偿的。

他认为，李先生在投保前仅仅是尿毒症，尿毒症本身并不符合保险合同约定的保险事故，而尿毒症可能因治疗被控制住病情，也可能进一步恶化。是否恶化是不确定的。李先生现在病情更加严重了，需要进行一周三次的规律性透析，现在的病情属于保险合同约定的理赔条件了。

三年无生存调查  应认定合同有效

《保险法》第16条规定，“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同。”

李滨律师表示，这个规定实际上是赋予和督促保险公司要在2年的期限内履行对投保人（或被保险人）如实告知事项进行核查和验证工作，专业上称做生存调查。

保险公司如果发现投保人（或被保险人）存在未如实告知的事实，应在30日内行使合同解除权，否则保险人丧失合同解除权，被保险人发生保险合同约定的疾病，保险公司就应当理赔。

本案中，李先生交了三年的保费，保险公司都没有对其进行生存调查，可以认为保险公司已经认定了合同有效。

《保险法》第16条   存立法漏洞

据业内人士介绍，2009年新《保险法》施行以来，确实有一些人利用“2年后不得解除合同”这条法规进行骗保。

这种情况在农村表现的比较突出，由于很多农村人在生病后往往不会及时就医治疗，因此保险公司根本无法查到其医学记录。当保险合同超过两年时限，投保人申请赔偿，保险公司只能进行赔付。

李滨律师认为，骗保现象的出现，主要源于《保险法》第16条存在问题，应该在立法上对其进行完善，在第16条前增设前置条件，即如果有证据证明是明显故意骗保的行为，就不应适用该条款的规定。同时，保险公司也应在受理投保后及时进行核查，因为这对公司、保险消费者和社会都是有益的。

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