职工医保支付政策应强化健康理念

自1998年我国建立职工医保制度以来，历经20年的不断改革探索完善和发展，这项制度成为改革成效最大、社会效益最好的领域之一，基本实现了参保人群的全覆盖，极大的保障了职工因病就医的基本权益，最大限度减轻了患者经济负担。理性思考分析，尽管在以市级为主的统筹层次下，医保支付政策存在较大的差异，一些地方探索推行将体检、保健等项目纳入医保支付范围，但仍然没有真正把健康理念融入医保支付政策范畴，重住院治疗支付、轻健康保健支付，个人账户统的过死，大量滞留，统筹基金支付压力不断增大，一方面医院人满为患，另一方面参保人员很难做到知己健康，一些重大疾病错过最佳质量期，不仅增加了医保成本，而且加重了患者经济和心里负担。因此，在我们的医保政策不断调整完善过程中，非常有必要强化健康支付理念，最大限度前移医保支付关口，做到医保支付预防、保健、治疗、康复全覆盖。

一、增量个人账户支付范围，做到防“患”于未“染”。在我国的医保制度体系建设中，为方便参保人员门诊就医和药店购药题，各个统筹区不同程度设立了职工医保个人账户，但使用范围的监督和管理不同程度的存在问题，身体状况不太好、经常患病的人个人账户不够用，而身体条件好的参保人员，几乎不需要在药店购药，个人账户资金积累较多，存在到定点零售药店串换“购买”生活用品及其他物品等情况，既造成了医保资金的流失，还无助于参保人员健康水平的提高。致使个人账户统的过死、管的不严、放的不活三个方面的问题同时存在。对此，应该调整思路，放活个人账户支付范围。

（一）是将日常健身支出纳入个人账户支付范围。适应全民健身计划的要求，为每一位参保者确定1000元左右的年度支付额度，将日常健身项目纳入个人账户支付范围，允许参保人员利用个人账户资金购买健身项目，以健身促健康，让参保者不患病、少患病、晚患病，实现医保统筹基金支付总量的最小化。

（二）是将健康保健支出纳入个人账户支付范围。适应参保人员需求，将中药保健制剂、中医理疗器械纳入个人账户支付范围，扩大定点药店医保支付项目，把医保支付范围前移到健康保障的前端，强化“今天不养生，明天养医生”的理念，让中老年人通过中医保健、中医理疗保健康、少住院，使对定点药店的签约服务被动管理变为主动引导。这样参保人员也不用想方设法串换药品，药店也不会偷偷摸摸“销售”违规物品，不仅有力参保者保健，更有利于减轻医保统筹基金的支付压力，充分发挥个人账户在防“患”于未“染”方面的正向引导作用。

二、调整统筹基金支付项目，做到施“疾”于潜“肤”。现行的医保统筹基金支付项目突出有病就医住院的事后保障，对疾病的有效预防、提前筛查等事前、事中的关注保障存在缺陷，虽然看似兜了大头、丢了小头，但从支付住院病人医保总额来看远远高出了事前、事中防范的投入，医保自身保安全、防透支的功能发挥不到位。往往是初病不知道，病初受限于门诊待遇不重视，病情加重才住院治疗，这样即便是参保患者多花钱，但有医保可以报销一部分，形成了观念上的依赖思维和基金支付的惯性循环。因此，在医保支付政策的改革方面，要充分借鉴国外成功经验，研究推行健康管理、个性化体检等医保支付项目，从源头上减轻基金支付压力。

（一）是推行“个性化”年度体检。尽管我们目前的医保支付项目在允许参保者体检方面有一定的政策支持，如利用生育保险基金为女职工体检、个人账户用于支付自身体检费用，但总的来看体检针对性不强、不能适应“个性化”需求，存在大水漫灌的倾向，作用发挥十分有限，既造成了基金的不必要流失，又造成了医疗机构因体检而人满为患的局面。对此，可采取在统筹基金内限定一定的额度用于健康体检的“激励”措施，引导参保人员根据自身健康实际，在限额内自主选择“个性化”体检项目，及时掌握病情，主动采取疾病防控措施，早期就医治疗，从源头上遏制医疗费用增长。

（二）是强化医保介入健康管理工作。我国的职工医疗保险制度建立经历了20年时间，但在医保介入健康管理方面探索不够，一些地方尝试慢病健康管理、初级体检、知己健康管理等办法措施，也是零零散散，缺乏相应的制度配套，参保者不知晓自身健康状况、医保经办单位不掌握病人实际情况，很难做到有的放矢，导致被动报销住院费用的不利局面。我们应该从根本上减少基金支付、促进参保人员健康的角度出发，加快制定推行医保健康管理制度，结合“个性化”年度体检，由医保统筹基金支付建立参保者健康管理档案，落实健康风险评估、健康风险干预等管理措施，使参保者、医保经办机构双向准确掌握健康状况，做到有病早医、无病早防，以人的健康来减少基金支出，实现参保者和管理者互动“双赢”。

三、精细化管理门诊慢病，做到疗“痼”于末“节”。对待慢性病的管理和治疗，各个统筹地区都有相应的病种目录和待遇额度，为缓解参保患者积极负担发挥了举足轻重的作用。就政策推行方面，纳入医保管理的病种从10几种到40多种不等，医保支付限额也在2000元至10万元左右，多数地方采取年度审核报销的办法，也有一些地方直接按限额标准落实到患者社保卡，由患者自主选择购药。但总体来看仍然存在不精细、不到位的问题。比如同样是糖尿病并发症，侵害部位和程度不同，所需的治疗的费用和患者的痛苦程度大相径庭，有的重度患者每年的花费在几万甚至10几万，而有的几千元就能解决问题。尿毒症患者同样也存在轻重程度不同的问题，还有肾病综合症、高血压等等，都存在轻重不同的问题，但现行政策下，同一病种不论轻重、不论早晚期，机械的制定一个同样的限额标准，显然不利于医保政策初衷的体现，不利于参保患者公正的享受医保待遇。因此，要从制度层面上进一步细化门诊慢特病的精细化管理措施，同一病种按照认定的轻重和危害程度，实行差别化管理，分别给予不同的限额待遇，做到轻者降、重者升，充分体现医保利民惠民为民的保障原则。

（撰稿：甘肃省肃南县社会保险局 代长龙）

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