浅析如何规范医保个人账户使用管理及建议

浅析如何规范医保个人账户使用管理及建议

城镇职工医疗保险制度的实施，较好的保障了参保人员的基本医疗权益，有力的促进了社会和谐发展，为全面建成小康社会提供了重要的支撑保障。城镇职工基本医疗保险实行统帐结合模式，且严格划分了各自支付的范围。但由于城镇医疗保险制度尚未在国家层面实行统一，各地在个人账户的管理使用上“千姿百态”。个人账户基金是医疗保险基金的重要组成部分，如何规范基金的使用管理是摆在人社部门面前的一道“必答题”。

现行的个人账户大多实行专用银行卡管理，由参保持卡人通过定点医疗机构和定点零售药店平台来完成消费行为。因此“两定机构”是个人账户规范使用的“总开关”。但实际上，定点医疗机构在个人账户的管理使用上由于行业特殊性和医疗服务的专业性，都能规范个人账户使用。定点零售药店由于经营范围的多样性和逐利思想的驱动，在个人账户的管理使用上乱象丛生，主要表现在用个人账户消费日用品、生活用品，提取套现，替非定点药店刷卡等等，致使个人账户基金未能做到专款专用，没有发挥其应有的作用，造成个人账户基金大量流失。

个人账户使用管理中出现的乱象，其成因错综复杂，监管不到位、政策不完善、体制不顺畅等都是造成上述乱象的原因。

一是基层力量不足，存在监管缺位。为了方便参保职工持卡购药，各统筹地区都审批确定了一大批定点零售药店。定点零售药店林立，分布点多线长面广，面对数量庞大的监管对象，基层经办机构由于人手有限，手段落后，力量明显不足，存在监管缺位。

二是准入条件不一，埋下监管隐患。准入条件的差异性，为个人账户规范使用埋下“隐患”。零售药店和医保定点零售药店分属不同部门审批管理。食药监部门在审批成立零售药店时将日用品、化妆品销售纳入药店正常经营范围，因此人社部门审批确定的医保定点零售药店也就大都摆放各种日用品、生活用品，这就为日后定点零售药店违规使用医保卡埋下了隐患。

三是支付范围的差异，催生了管理使用的乱象。目前，虽然各统筹地区对个人账户的使用范围都做出了明确规定，但统筹地区之间的规定不尽统一，五花八门，如有的统筹地区允许个人账户支付保健品、非目录外购药品、购买商业保险，如此等等，致使一些定点零售药店“自主”扩大医保卡使用范围。

四是利益驱使，主动迎合。由于一些参保职工身体健康，个人账户资金长期沉淀，因此他们用医保卡购买非药品，甚至套现的需求很强烈，定点零售药店从自身利益的角度出发，主动迎合，为个人账户购买非药品、套现提供便利。

五是政策缺失，管理机制不健全。现行的医疗保险政策对持卡人违反医疗保险政策的情形并没有相关的规定。一些持卡人认为，个人账户资金是自己的私人财产，自己有自由支配的权利，他人无权干涉。有需求，才会有市场，如果不能有效遏制持卡人员违反医保政策的行为，那么定点零售药店违反医保政策的问题将不会得到根本性的解决。

六是监管体制不畅，权责不统一。目前大多数地区医疗保险实现市级统筹，对于定点零售药店资格审批确定、取消的权限在市级人社部门，而对定点零售药店的监管主要由县区级人社部门来实施，权利和义务的不对等，导致基层监管部门处境尴尬，定点零售药店往往对基层监管部门持不屑的态度，监管乏力。

为了维护医保政策的严肃性，规范医保卡个人账户资金依法合规使用，针对以上问题，建议采取以下对策：

一是严控数量，建立“有进有出”的畅通机制。在布局合理，方便持卡人购药的前提下，控制定点零售药店的总量。对责令整改后仍违反医疗保险政策的定点零售药店，取消定点资格，以此建立定点零售药店进出有序的畅通机制，废除“一定终身”的弊端。

二是落实主体责任，建立科学的监管体制。按照“谁审批、谁监管，谁监管、谁负责”的原则，明确监管主体和责任，彻底解决“看得见的管不了，管得了的看不见”的现象。

三是多措并举，加大平时检查力度。通过开展年审、日常稽查、暗访、受理举报投诉等举措，加大平时对定点零售药店的检查力度。同时，要不断完善考核评价体系，建立定点零售药店信用等级制度。

四是加强制度顶层设计，统一个账使用。目前各地由于经济水平、统筹层次等原因，造成医保政策的差异性。为了规范医保卡的使用，应在国家层面对个人账户的使用范围做出明确的规定，从源头上清除乱象。同时，对参保持卡人员违规使用医保卡的，应作出制度制度安排。

五是加快技术升级，实现信息化监管。加快网络化信息化建设，建立定点零售药店监管平台，将定点零售药店的刷卡信息实时传送到监管部门。同时，建立医保卡使用目录数据库，将医保政策允许的商品条形码录入其中，持卡人购买数据库之外的商品将无法支付。通过技术手段解决违规使用医保卡的问题。

撰稿：朱光伟 高顺义

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