清华社会保障研究中心杨艳绥：亚行中国医养项目分享

2017清华养老产业高端论坛于4月21日-23日在清华大学成功举办，来自政、学、研、产的各界领导和专家60余位，百余名媒体记者，来自全国各地、港澳台地区以及美、英、日、新加坡等国家的两千余位嘉宾，共同探讨养老行业发展趋势、解读产业政策、金融对养老的助力与变革，以及养老服务产业如何通过与健康、养生、旅游、文化、健身等产业融合得到良性发展。在分论坛四—银色经济与医养PPP的会议上清华大学公管院就业与社会保障研究中心杨艳绥发表了主题演讲。

以下为会议实录：

杨燕绥：非常感谢罗桂连博士，PPP涉及多方面，它是相对复杂的事情在中国也是相对新的事情，他把这些问题条理清晰的理出来，而且提供一个鲜活的案例，在这个案例中我们看到，在这个过程中出现的资金短缺或者是收入问题的时候，政府会给你提供一定的补贴，这一点很宝贵，说明这个地方的政府是真心实意的合作。我从民政部听到一句话，PPP不是搞对象，PPP是结婚生孩子、过日子，这个是对的。这个案例刚刚启动一年，既然政府这么诚心诚意，这个案例后面的结果是怎样的，我们也会关注。

下面我把我们团队在过去一年多里做的亚行中国医养项目的首席专家单位，我们做的课题研究结果给大家做一个汇报。

医养PPP的规则。我们从医养的定义，公共服务的理论框架，尤其最后的操作框架。医养这样来定义，医养是从国民基本医疗到高能老人失能护理的服务体系，随着人寿命的延长，医疗体系发生了变化，这个体系变得链条加长了，而且当中的分工细腻，相互的关系密切，这就是伴随着人健康长寿以后，医疗服务体系的链条拉长了，所以我们讲到医养，从国民的基本医疗到高能老人失能护理的服务体系。但是有的时候讲银发经济，不是讲银色，我昨天下午讲到银色经济，如果现在生命科学说人的寿命可以超过100岁，我们假设每个人都是黑发50年，白发50年，但是现在讲印发经济还是讲老人的服务怎么办，有的人是站在印发经济的角度来说医养，说的更多的是高龄失能的护理。

中国确实有这样的问题，我们有存量老人，现在已经成为老人，而且越来越发现他们孩子少了，再老一点，七八十岁的还好，有三个、两个，甚至更多孩子，但是现在五六十岁的人赶上独生子女，所以存量老人亟待照亮。但是接下来发展未来的老人，我们所有人寿命都要延长，都会有一段时间需要别人照顾，这个问题又怎么办。我们前面已经讲了，中国从时间表来看，我们速度快，服务需求大，而且准备不足。但我们准备不足，其他国家足了吗？像德国、日本这样早早有护理保险，欧洲国家早早建大量的护理机构、专业机构，他们现在也很尴尬，发现这个保险是不够用的，发现把老人搞到机构去，又费钱，财务问题出来了，更主要的是把孝道的文化断裂了，面对一个长寿的社会，结果没有孝道的文化，年轻人不想自己的未来，都想着将来老了交给政府，这个国家就没有文化了。所以现在发达国家又在走回头路，让人们回家，他们也在讲居家养老的问题。所以我们未备而老有我们的问题，那些走的快的，即使发达国家，他们也发现很多新的问题，这个问题永远在准备当中，当然我们的问题不一样。

不管一样不一样，都有一个共同的特点，政府主导、社会参与。昨天我讲到银色经济七大特征，应该是既农业革命、工业革命之后第三大财富波，农业革命解决吃饱饭，人的寿命四五十岁，工业革命解决发展，人的寿命到七八十岁，下一个财富博士大健康，我们为了保护环境，提高生活质量，我们不去追求100万的GDP，市委书记说为了100万GDP给他当业绩，他要毁掉一条河，我相信全市人民会把这个市委书记轰远，因为我们要健康的生活。人到了那个阶段，这是大健康的阶段，因为工业革命对环境的破坏太厉害，贫富悬殊太严重。这是第二阶段。

人类进入第三个阶段，大健康，不光是医疗，是从心理到社会的大健康。所以我们叫第三大财富波。但是这个财富波，老人多了，竞争激烈，成本相对高，所以政府主导、社会参与。

我们面临的养老服务，我们对养老服务做了研究，当我们找到嵌入式理论以后发现问题的链条连接起来，不再是散乱的东西，嵌入理论，我们要说的养老服务是指嵌入老年人身心，首先是身心，家庭、社区、专业机构和城市，我们的卫计委和民政推了几十个、几百个养老社试点城市等等，其实都是要做试老城市建设，不是简单的盖护理中心。这样一步一步深入进去，来维护老年人健康生活，参与社会肌能。维护和发展这样一种肌能照护，这种照料更主要还是居家，当他经过疾病康复以后难以再康复的时候，进入人生最后一个阶段，所以叫longterm  nurse这时候需要人有尊严离开的时候专业的护理。所以讲医和养的结合，低龄老人以养带医，高龄老人以医带养，后面的护理非常关键。居家的care并不是医疗的问题。

我们举办这样的活动干什么？还是要实现居家养老。当然居家养老是嵌入社会服务的家庭养老，还是要回归家庭的。但是这个家庭已经跟以前不一样，过去三代家庭生产全部养老服务，现在要把社会服务嵌入家庭，永远保护住家庭这个细胞和孝道的文化，脱离家庭作为社会的细胞，脱离孝道文化谈养老，那是一个滑稽的事情。

这样一个越来越大的公共服务，显然这个服务需求越来越大，政府是有限的，要动员各种各样的社会资本，政府和社会之间要有一个治理模式，这就是一个公共服务PPP的理论模型。政府要提高公共服务能力的能力建设，他就要学会购买服务，我们说联合共建，就要学会项目外包，特许经营。在做这些事情的时候，李克强总理讲的非常重要，政府要首先守信用，政府要学会与社会握手，政府伸出来的不是圈钱的手，老百姓总是比政府聪明你要圈钱我就冲进来，我咬一就口走，这样的事情是做不成的，所以政府要伸出值得社会信任的手。政府走入市场，政府进了市场但是不腐败，这些年我一直在讲这个事情，如果政府不能学会跟社会握手，不能进入市场散布，这是长不大的政府。但是真正与社会握手，这不是容易的事情，所以这是用最轻松的语言说了中国最艰难的问题。

医养服务的PPP和基础设施，英国最早做PPP，主要还是基础设施，也是一种公共服务，但是硬件。基础设施，人人都要消费，企业也要消费，个人也要消费，我记得世行的专家组到墨西哥，美国哈佛大学肯尼迪政府学院的一个案例，国际投资者到墨西哥、越南，这两个国家都是请了基础设施的贷款，到墨西哥发现，虽然人们不太富裕，但是开的都是汽车，但是到了越南发现，脚丫子光着，肩上都是扁担，所以投资者把越南取消，因为你在越南修高速公路谁上路呢？因为都是挑扁担的。但是在墨西哥可以，虽然牌子很劣，但是一定要上高速。所以大家一致同意，墨西哥贷款，越南不贷款。所以总是要消费者买单，消费者实在买布勒单，但是必须消费，但是政府不可以随便买单，政府拿的还是纳税人的钱。

所以我们说这里面对的两大问题，英国最早讨论这个问题，他们很坚定的人说，只要社会上60%都需要的服务就是社会服务。美国人讲公共服务，这时候政府就要参与。这60%人需要服务，但可能他们的购买力不高，有些还不是刚性的，这怎么办？这就是我们一切问题的前提。而且医和养的服务，其实是知识的服务，人力资本很高，技术成本也很高，成本很高，正因为大家都需要，成本又高，所以才叫社会服务、公共服务，要求政府介入。如果大家都买得起，用不着政府。所以矛盾就来了，购买力不强，但是成本又比较高，所以在这个领域非常需要PPP，政府及公共资源怎么进入，社会资本及其资源怎么介入，社会资本介入进来有三种形式，一种是社会企业，一种是社会组织，一种是商业企业，包括资本证券化以后进来，那一定要有回报的。所以会以这几种方式进来。

进来以后怎么建立合作伙伴关系，刚才罗桂连讲到战略合作和管理者，我们在医和养，不管盖医院还是盖养老设施，都面临重资产的问题，在这个问题上应该走的都是特许经营，这时候都是投资机构进来，他们要回报的，要不然怎么把投资者的钱募集进来，随时要回报的。这个回报谁来创造？当然需要轻资产，提供养老服务的机构，把收入拿上来，把钱收上来，然后满足自己的养老公司的盈利模式，再把一部分钱还给投资者，所以压力都在这个轻资产的服务上。老年人需要量大，但有效需求不足，所以重资产的投资者进来，它的回报要从服务中提供。所以现在中国面临着，大家不太愿意做这个服务，中国还是有很顽固的封建文化，不愿意伺候人，要以做不伺候人的事情。我看到一个成功的投资经历，自己摔伤一回发现老人的困难，他就搞了一套“爸妈学上网”，亲自穿着义工的服装，对着几百个老人教怎么上网，将来银行门面也没有了，物业也没有了，你就得到网上找服务，这些老年人非常认真的学习，我觉得这是很好的转型。

医养服务，我们现在的挑战需要一种契约精神和亿合作制度，从优质的机构里选，但是现在养老机构本身很少，有一个算一个，怎么谈优质呢？所以今年民政部抓质量，促发展提质量是同时的问题，数量不够现在又要抓质量，所以两手一起抓一起推。合作期限非常严峻，不管重资产还是轻资产进来，在养老的问题上起点相对长，国家有一个规定，至少12年，所以想拿养老炒地皮肯定亏，12年之内不许转。如果有房子或者地租给养老机构，一旦有法律，这个条件至少12年，不能另一家租户给钱多，就让这个养老机构赶快走，这些老人怎么办？不可以。

公共甲方的政府不应该是说空话或者抽象行政行为的机构，那些说话很容易，因为他不买单，所以作为政府来讲一定是有责任的执行机构，他来做甲方。核心问题就涉及到融资、产权、责任分清，我们每一个被融资者，你的成本怎么回收，你的为利怎么实现，如果是社会企业，要公开它的剩余。所以民非是一个过度不粗，民营还非盈利，它进来干什么，所以什么是合理的剩余空间，这个剩余怎么办，这些都要通过法律把它说的明明白白，如果没有达到目标，政府怎么补贴，这样才有可能真正结婚生孩子过日子。要有很好的评估和推出，而且分担非常关键。

去年我听到日本一个豪华PPP的报告团，其中有一个讲到社会服务领域，现在做了500例成功率在99%，失败只有一例，而且还是在合同订立之前。在合同讨论过程中这个项目流失，日本人把它说是失败，其实这个事还没开始，所以它的成功率99%在于契约精神、法制精神、合同制度。

医养服务PPP和我们总结的二三四五经营模式。这个微利和综合财可能做下去，所以我们定契约的时候，肯定是收益在10%以下，回收也应该在十年之内，写进合同就要双方合同。我们需要三组数据做规划。人口基健康，到底有多少老人需要服务，不要最后都是空床位，真正按年龄段看，高龄需要的多。居民的收入数据，到底谁能买得起单。从房产到土地、环境，经营成本的数据。有了三组数据才可以做精确的规划。规划涉及四大要素，土地及环境，这是要收定租的。大家都说美国太阳城好，是好，但是太阳城外的交通设施、医疗非常好，你在这样一个设施下建立美国太阳城，它的成本是可算的。如果给你弄到山底下，路没有，医养没有，交通、采购没有，让你建太阳城，你想那个成本有多高。所以我们第一个硬件是土地加环境，不要忽略环境，共同构成地租。第二个要素，房产及设施，房租、水电什么价格、怎么办，这些都在房租里面，所以这一套东西要说全，不要忽略哪一项。这才得以收房。第三是服务及人工，人工领域有日常的照料还有医疗、理财和其他法律咨询等等，把服务分类，每一类有专业性，而且有成本，人力资本还是很高的。最后是日常生活，就是吃穿交通等等。

四大要素，我们把成本用三组数据算清楚，所以我们曾经说过一句话，这个政府想招标，这三组数据，这四大要素都没拿出来，你拿什么招标，我们对每一个投资者来讲，你要想在这里做，你先分清做的是基础设施的重资产还是服务的轻资产。或者两个都做，可以，中间找最有本事的人做中间的项目公司，把两边都做起来，可能会有一定的好处，但一定是有这个能力。所以要分清楚。然后三组数据和四大要素，拿到这些东西测算完再下手，否则政府想圈钱，个人咬完就跑，这样怎么能做下去呢？所以我们说三组数据、四大要素。

最后一个最重要，五种需求模式。我们把老百姓的购买能力分成五种，因此针对这五种需求模式，政府的责任从P4到P0，政府从前面四大要素都要出钱，一直到最后政府什么钱都不出了，所以就形成这样一个矩阵。首先我们把居民分成五种人，每个地方都有三无。第二是低收入，低收入可能会有政府的养老金，吃饭没有问题，或者全家只有一份工人的养老金，现在全国平均水平是2250块钱，在东北是1000，北上广3500。第三是中等收入，两个人都有养老金，还有一点资产有一点节余投资。接下来是高收入，像医生、高级公务员，应该把自己列到高收入。最后是高净值，房产都上两千万的。这五类我们现在没有实际的数据，所以按均衡法，两边各自5%，中间两边各自20%，最中间的占一半，这个不是数据证明，而是一个推测。针对这五种购买能力，政府的责任变成P4到P0。针对第一种人，政府要全部投入，即使是特许经营，买单也是政府，因为三无老人连日常生活的饭钱都是政府在给，一个月伙食费200-300，政府全部都要买单。所以第一种责任是P4，这里社会企业进入，参与一些，政府也不直接办，政府买500床位可以，但是服务是那家公司提供的，包括现在乡镇一些养老院，政府拿钱以后也不一定政府事业单位人来管，所谓事业单位就是政府弄一个园长，弄一个会计，然后就把这些老人喂的死不了。我调查一个地方，房子破的，最后老人们都回家，不住在敬老院。这两个事业编把口粮送到家里面去，我说你们宁愿送粮食，为什么不把房修。他们说政府没给钱。这个盖房钱包不太多的。但是你如果看知青公寓，把第二类穷人收到一起，现在800多人，80%都躺在床上，这个收费很低，而且这些知青们只要能干活都帮助干活，他原来是民营企业家，他把他的儿子都动员，把自己房子卖掉，做这800个老人的照顾，这个是昆明知青养老院的段院长，民间这样的好人特别多，所以政府真的给一些鼓励，给一些资助，能做的很好。

到低收入老人，为什么叫P3？这些老年人自己有饭吃，养老金解决了吃饭，他们的服务，他们的房租、地租，政府都要出的。中等收入老人可以交吃饭的钱，还可以提供一些服务费，但是让他交太多的房租、地租，这是有限的。高收入老人就差地祖交不起，因为一个月的养老金可以到五六千以上的时候，这三项都是可以出的。最后，高净值老人全部都可以自己出，因为非自理的人最高收到7800，全自理的老人，在国内最高收到700，这里面就是房租、地租、个人服务都有了。

政府按照老百姓收入从P4到P0，政府做的是这些措施。作为基础设施，都要很好的做特许经营。这些服务是轻资产，不是资本进来，应该是社会企业进来。所以社会企业，因社会合作，相对成本低一点，这样才可能把服务搞好，把自己养好，才能挣钱给特许经营的投资机构，让他们还本付息，如果治理成本很高，连自己都养活不起，重资产投进来，谁给你还本付息呢？所以这里就有一个亿重资产特许经营，轻资产走社会企业的道路。

社会企业是提供社会服务，管理社会资产的社会合作形经济实体。为什么它相对成本低，因为两个减法、一个加法，他减的是政府的税负，政府在这里给了地、和房，公建民营，在有条件的部分，政府入股10%-20%还是可能的，但是在这些人群政府完全投入，不能追究回报，因为追究回报这些人就得不服务，他们不能平衡，也就不可能投资。

所以第一减的是政府的税负，第二减的是股东利润，在轻资产的经营里，资本金到轻资产是很难的，这个领域主要是以社会企业为主。两个成本一减掉，最后要做一个加法，就是人力资本，医和养都是知识型的服务，人力资本很高，如果补偿人力资本就没有人做这个事情。虽然我们说中国人要学会照顾人，但是毕竟是有一个比较的，中国的事业单位来看，社会企业跟事业单位不同，事业单位其实是一个误区，因为社会企业还是一种经济实体，而且企业化管理，事业单位是中国计划经济时候提供有限公共服务时候的机构，现在我们的服务需求增加了，我们又有广泛的市场机制，这时候把事业单位搞到很尴尬的位置，我们92年出台一个政策，公立医院医生吃饭靠自己，92年国务院政策，我们今天说医生卖吆五，为什么批评医生？因为早就告诉他们吃饭高自己，他们不卖药吃什么？其实是我们的尴尬。我们把事业单位，不管是医院还是学校，其实财政补贴，人工费只是15%以内，85%都是自己挣，所以这些单位已经利用公共服务走向市场，结果没告诉他市场的规则是什么，所以我昨天讲兔子赛跑，告诉兔子家里没草，你自己去吃，结果兔子出去，没有跑到，结果就是三种，白衣天使变成白狼，第二是辛辛苦苦的兔子一直在饿肚子干活，第三种是很多兔子跑半截就不干了走了。所以事业单位逐渐要淡出，公立医院这个词逐渐要消失，我们国家现在已经允许医生自己办诊所，公立医院不扩大，国家已经用一系列政策饿死公立医院，让它真正走向公益。所以不找合理的组织方式，跟它做的事情不匹配的时候，一定会出问题。

所以社会企业就是在服务需求增大，引入市场机制以后，它的一种运营方式。当我们的事业单位来讲，它是企业化经营。事业单位和国有企业的比较来看，以股份制企业，证券化资产进入医养服务。社会企业与这些企业比较在于，没有股东和基层文化，所以它源于七十年代末期的英国，从社区的小企业到大型的PPP，随着医疗、教育、养老需求的增加，到底从哪里找到资源能做呢，第三条道路怎么走，就会发现这些小企业其实成本很低的，比如办公室的桌上摆了一盆植物，你出差十天，回来发现这盆小植物蔫了你给一杯水观察，一小时就挺起来，所以它是用最低成本能激活的鲜活的植物生命。当这样的企业跟政府合作，给了它技术、资金、土地，它就成活，在服务领域发挥作用。所以社会企业是定位于政府和市场之间第三条道路的一种选择和提供社会公共服务的制度安排。更详细的东西我们可以在5月份清华PPP项目中进一步讨论。因为这样做可以实现资源最优配置和管理。

中国面临的问题。我们刚才讲到的结论，轻资产坚持做社会企业，社会企业现在存在于事业单位和民办非盈利机构之间，正在脱生。刚才讲到医养服务项目，定位到轻资产这是民办非盈利，咱们建成民非，这个词跟事业单位一样尴尬，民间资本进来为什么非盈利呢？我们说社会企业是没有股东的，但是不等于没有剩余。没有剩余怎么发展？比如现在全国都在学深圳的罗湖，深圳罗湖是少看病，少吃药，最后多健康，他把120万居民做健康服务区，一旦做手术，大病转给港大，所以不再追求进大设备，也不请最大的医生，就做好健康管理。但是现在遇到一个问题，3.6万糖尿病人员管理，所以需要特别有能力的首席处置医师，把3.6万糖尿病，还有8万多的高血压，还有类风湿，慢病服务组里那么多，需要首席专家的指导，让他们真正把健康管好，罗湖最近发广告，说120万年薪请一个首席主治医师。他是按照社会企业建设，如果没有这样一个剩余，这120万请一个首席主治医师的年薪从哪里来。民非是有剩余的，民非的剩余多少是合理的，它怎么使用是最合理的，这个一定要公开给民非，不要一讲民非就非盈利，人家有剩余就不可以，就修改人家的价格，看到民间挣钱政府不舒服，这事做不下去的，所以承认民非的合理剩余非常关键。

承认社会资本里面的资产证券化里的微利从哪里来，肯定不是暴力，但是利是有的。民非企业的合理剩余从哪里来。

第二，强化社会契约精神，社会法制和社会治理，这是中国最缺的事情。刚才说杨老师用轻松的握手、散步说了中国最难做到的事情，但是难也得做，否则没出路。我们的结论就是不打造社会企业，中国的医疗改革、中国的养老事业都没有出路，这是势在必行。董克用教授也多次讲社会企业落地，这就是我们的研究结论。   

去年中国养老的危指的是事业，中国养老的机指的是产业，现在事业上政策太多，路找不到，面临困惑和危机。产业机会都在等着，但是一年变化比一年大，所以我们说养老事业之危正在即将过去，养老产业之机正在走来。

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