“新医改”：靠政府还是靠市场？

最近一段时间，又有专家学者们在争论医改究竟应该靠市场还是靠政府？这也是“新医改”之初，政界和学界争论的大问题。然而，如果我们从迄今为止“新医改”的结果看，靠政府和靠市场，最后的结果似乎并没有很大的区别，实际上都会因“特殊国情”而导致恶果——把利润最大化当作医疗服务追求的目标了。公立医院，是政府这一头的，但不但没有“非营利”，而且显然正在忙碌着赚钱；私立医院，是市场这一头的，但也没有表现出理想中的“市场优势”。最搞笑的是，在一些专家学者看来是玩着零和游戏的“公”、“私”两家，居然还会为赚钱而串联到一起。

当然，并不能说“新医改”一无是处，但肯定没能解决根本问题。也许医改的前景并不在于公立或私立，也不在于营利或非营利。我们要说的是，社会领域的事情自有社会领域的发展规律，那就是要更强调以人为本和人文关怀。我们如果一味地经济挂帅，把社会领域的事情都当作经济增长点来“促进”或“推进”，其结果一定适得其反。

首先我们得搞清楚，医疗卫生和健康服务领域是一个非常特殊的社会领域，在这里，市场经济理论中的“价格机制”通常是失灵的。在雷诺兹所著的《宏观经济学》中写道：“每一个市场的基本特点是市场价格，用它来平衡市场的供给量和需求量，分配现有供给，和发出供给需要的增减信号。”“在纯粹竞争下，一个具体的产品只能有一个价格。如果某一卖者以高于别人的价格要钱，买者就会到别处去买。市场中的买者和卖者人数多，而且可能从一个市场转到另一个市场，迫使所有交易趋于单一价格。”。

如果我们足够细心的话，可以发现，在以上描述市场和价格以及价格机制的文字中，实际上存在着一个前提，这就是所谓“纯粹竞争”。什么是“纯粹竞争”呢？按雷诺兹的解释，“在各市场中，有很多买者和卖者，进入市场完全自由，没有互相勾结串通和固定价格，产品标准化。人们知道他们希望买什么，知道市场情况，为他们自身利益而行动。这种情况叫纯粹竞争”。

然而，遗憾的是，上述建立在“纯粹竞争”基础上的理想化市场至少在医疗卫生领域实际上是不存在的：其一，医患双方，也就是上述的卖者和买者，地位是极其不平等的。患者，亦即买者，并不一定知道他们应该“买什么”，他们也不太了解“市场情况”，因此也难以“为他们自身的利益而行动”。这通常被解释为双方信息不对称，其实不仅如此，医患之间还存在着权力的不对称。医方，亦即卖者，他们的专业知识和技术实际上在法律的保护下已经上升为专业权力，医生的行医权或处方权是得到国家保护的：患者患的是什么病、应该吃什么药、做什么检查，是否要动手术……实际上统统是医生说了算，患者并无讨价还价的余地，要么选择接受，要么选择放弃。其二，医疗服务是一个通常所谓的专业领域，市场进入并不是“完全自由”的；医疗资源常常表现为短缺甚至匮乏，“卖者”其实是有限的；在当前市场机制并不完善的前提下，“勾结串通和固定价格”更是常常发生的事；要说医疗卫生领域的“产品标准化”，更是难以企及。所以，医疗卫生似乎是一个天然的垄断领域，至少在当前的中国是这样，因为没有“纯粹竞争”这个前提，价格机制在这里是失灵的。

在医改的问题上强调以人为本和人文关怀，不仅仅是针对患者病人，同样也针对医护人员。医疗服务是人对人的服务，医患双方都是人，都得为本，都得关怀。实际上，医学还是一门很“懵懂”的科学，医疗服务对人类健康的贡献据说只有8%。尤其是医疗服务，并不能如古代传说中的神医神药那样，有起死回生的神通。其实，即使在传说中，当君王病入膏肓时，扁鹊也只能潜逃避祸。所以，当今中国社会要实事求是地破除神医神药万能的迷信，要宣传“姑息疗法”，要允许放弃治疗，甚至考虑“安乐死”。不然，即便是一颗牙齿，也能引发的陈仲伟医生的悲剧（又扯出一个不安全的案例）。可悲的是，这样的悲剧恐怕还会重演。但平心而论，这已经远远超出“医患矛盾”的范畴。

总而言之，问题存在的根源，是现在“新医改”大多做的是表面文章。在药费、检查费之类的“改革”上颠来倒去地折腾，结果只能是“按下葫芦浮起瓢”，连“治标”的目的可能都达不到。另一方面，仅仅在设施设备上做文章，包括引进民资、外资建多少多少三甲医院，其实也不起作用。因为好的医生护士就那么多，他们才是真正的稀缺资源。

综上所述，医改的问题归根结底是政府要投入。美国的医疗制度，主要是用商业保险解决受雇者的医疗费用问题，这样的制度设计是为世界上大多数研究社会保障制度的专家学者所诟病的。但即使是这样，政府还得专门为老年人设立“医疗照顾”制度（Medicare），为贫困人群设立“医疗救助”制度（Medicaid），大约有四分之一的美国人受到这两项制度的保护。加上奥巴马的医改，美国政府对医疗支出的投入，其实在世界上数一数二，而且比实行全民医疗服务的英国高得多。同时，政府的投入要落实到医护人员身上。简言之，政府投入越多，人民群众的医疗负担就越轻。现在要研究的问题是政府怎样投入，而不是一味地帮政府“节省”。

最后，就是政府的健康管理部门屁股要坐正，要为人民大众去管理健康事务，而不要总是站在医院的立场上，扮演的角色实际上是大医院的总院长。

（本文作者：唐均 中国社会科学院研究员）

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