唐均：纾解医保困境的对策是建立长期照护保险

当今中国的社会政策研究常常会落入线性思维的路径依赖。线性思维最典型的表现是：一因一果，一条道走到黑。关于长期照护服务和长期照护保险的研究，可以说也落入了这样的陷阱。如果翻翻老皇历，我们开始作这项研究的时间，恐怕可以追溯到上个世纪90年代。但是，迄今为止，大多数研究仍然都停留在关于这项制度的国别研究上——德国的制度是什么样的，日本的制度又是什么样的，等等。

长期照护服务和长期照护保险，与人口老龄化的关系如何？与医疗服务和社会服务的关系如何？与养老保险和医疗保险的关系如何？尤其是在中国的特殊国情下，怎样去理解以上提出各种关系及其影响。如果不能理清这些关系，对于长期照护服务和长期照护保险的研究，恐怕只能处于一种隔靴搔痒的状态。

与长期照护相关的中国国情最基本的由一条，即目前发达国家的老人是富裕群体，因为他们的一生主要是在资本主义黄金时期度过的；而中国的老人正相反，因为他们的一生主要是在计划经济和下岗失业的背景下度过的。所以，简单地做国别的制度和经验介绍，意义并不大。

回顾一部世界社会保障制度的发展历史，我们发现：德国在1883年率先建立了疾病保险制度，此后，类似的制度逐渐为世界各国普遍采用。但是，在医疗（疾病）保险问世一个世纪之后，又一种社会保险制度——长期照护保险应运而生，最先由以色列于1986年推出。1994年，德国也颁布了护理保险法，并对后来其他国家的类似制度产生了重要的影响。

长期照护服务和长期照护保险的出现，与人口老龄化的发展趋势密切相关。根据国际经验，老龄化对医疗保险的影响，甚至大过养老保险。当老龄化对医疗保险的冲击使后者几乎难以为继时，作为一种应对策略，将老年人的长期照护从医疗服务中剥离出来，就形成了一项新的社会服务，同时也促成了一项新的社会保险。

当然，长期照护服务的形成，经历了一个漫长的过程：首先被剥离出来的是基础护理，亦即日常生活照料，本属护士的工作，后来从医疗服务中“单列”出来，成为长期照料服务。接下来，一部分非治疗性的护理和康复服务，即目标在于维持老年人的身体机能、延缓慢性病发展的护理和康复服务也被划出，并与长期照料服务合称长期照护服务。

更要强调的是，长期照护服务被归到社会服务的范畴。这样做的原因很简单，因为社会服务的成本大大低于医疗服务。有研究表明，同样的服务，在医院比在老年服务机构平均要高出20—30%。

中国社会保障制度的发展趋势恐怕也难脱窠臼。2009年，城镇职工基本医疗保险的参保退休人员是5527万人，而到2014年，则参保退休人员已经增加到7255万人。5 年间的增长幅度为31.26%。退休参保人员的剧增，使医疗保险制度负担沉重。

现在，上层考虑的对策是让参保退休人员缴费。但是，看看大数据：2014年职工基本医疗保险参保人员医疗费用为7083亿元，比2009年的2865亿元增长了147%。再看这几年中国卫生总费用的增长趋势。2014年是3.5万亿，比2009年的1.6万亿，增长了119%。假设参保退休人员每人每月交100元，一年不过是871亿。这点钱扔到医疗费用开支的汪洋大海中，恐怕响声都听不到。所以，国际经验告诉我们，另辟蹊径，建立长期照护服务和长期照护保险保险是最好的出路。

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