美国医疗保障制度改革与发展的政治维度

在美国医疗保障制度的历史演变过程中，无论是现代医疗保障制度的建立，还是二战后医疗保障制度的发展，或者当今医疗保障制度的改革，无不与美国的政治制度和政治体制有着非常密切的关系。其中，美国的政治体制和政治集团对美国医疗保障制度的影响最直接最具代表性。

一、美国政治体制与美国医疗保障制度的改革发展

美国三权分立的政治体制对美国医疗保障制度的改革与发展产生了直接的影响，其影响主要表现在对医疗保障事务的管理体制和对医疗保障权责的划分上。与美国的政治体制相适应，美国医疗保障制度的管理体制也是分权式管理，实行纵向与横向分权相结合的方式。

一方面，与美国联邦体制相适应，联邦政府与州和地方政府在医疗保障管理上实行纵向分权。随着美国联邦政治体制的变化，美国医疗保障制度管理中的联邦政府与地方政府的关系也先后经历了由下而上，然后再由上而下的发展过程。在现代医疗保障制度建立之前，信奉保守主义政治理念的美国联邦政府在医疗保障的管理方面可以说是几乎无所作为，政府崇尚“无为而治”。而到了20世纪30年代大萧条的时候，基于当时紧迫的社会形势，联邦政府被迫承担了医疗保障管理的主要责任，并向社会提供部分医疗保障服务项目，从此联邦政府在医疗保障管理中逐渐占据主导地位。二战后，随着美国医疗保障制度的扩张与发展，在“向贫困开战”和建设“伟大社会”运动中，联邦政府医疗保障的管理职能被进一步强化。但是，20世纪70年代末以后，美国的政治经济形势发生了巨大变化，1974年的石油危机引发了美国数年的经济滞胀，经济滞胀在理论上直接导致合作联邦主义的破产。为了复苏经济，美国对经济结构进行战略性调整。与经济调整相适应，需要对中央政府与地方政府的职能划分进行重新界定。于是，20世纪80年代以后，美国开始对医疗保障管理体制中中央政府与地方政府的关系进行改革。

20世纪80年代以后，保守主义的政治哲学推动了医疗保障管理体制的变革，此后的美国历届政府都强调医疗保障管理体制的分权和权力下放。保守主义认为，联邦中央政府对医疗保障事务的过多干预，既不利于医疗保障制度自身的发展，也给政府自身背上了沉重的财政包袱，还会导致医疗保障管理中腐败现象的发生。因此，保守主义者主张改革美国医疗保障管理体制，强调尽量发挥州和地方政府的作用，逐步减少中央政府的权限和责任。以保守主义著称的里根总统上台后，着手改革联邦中央政府与地方政府的关系，将联邦中央政府承担的一部分医疗保障责任转移给州和地方政府，大大减少了联邦中央政府的负担。1982年，里根总统虽然迫于政治斗争的压力在国情咨文中提出要把大部分医疗保障项目接管下来，但是同时把大约470亿美元的福利和救济项目全部让地方政府负责，进一步把管理权和责任推向地方政府。20世纪90年代以后，联邦中央政府与地方政府权责的划分出现了新的模式，即改变了过去让地方政府过多负担医疗保障项目费用的做法，联邦政府利用财政转移支付的方式减轻地方政府的经济压力。1996年克林顿政府再次提出要把提供医疗保障的责任从联邦政府转移到州政府，但是同时拨给各州一笔资金，地方政府并不需要为此进行资金配套。这样既增加了地方政府的管理责任，又减轻了他们的负担，医疗保障的管理权力继续下放。

总之，从美国医疗保障制度管理体制的历史发展来看，在现代医疗保障制度建立前以地方政府为管理主体，现代医疗保障制度建立后在一段历史时期内注重发挥联邦政府的主导作用，再到20世纪80年代里根政府的新联邦主义，以及后来克林顿政府、布什政府以及当今奥巴马政府对医疗保障管理权力下放的深化，美国中央与地方政府间对医疗保障权责的划分体现了美国政治体制的变化特点和趋势，它是美国政治体制的发展变化在医疗保障管理体制上的反映和体现。

另一方面，受美国三权分立的政治体制的影响，美国医疗保障管理体制也实行横向分权。美国医疗保障管理体制在横向上可以分为制度决策、行政管理和监督与监管三大块。其横向分权的特点主要体现为：医疗保障的决策机构、行政管理机构和监督机构相对独立，同时也互相制衡。

美国医疗保障横向管理体制的这一特点体现在美国医疗保障管理机构的设置和运行上。从美国医疗保障管理机构的设置和运行来看，美国医疗保障管理组织主要包括政府组织、社团组织以及私营组织等。政府组织是依据美国法律建立的医疗保障管理机构，主要包括社会保障咨询委员会、联邦社会保障局、社会保障和医疗统筹基金信托董事会、财政部、国税局及劳工部等管理机构，这些管理机构根据各自的职责负责不同医疗保障项目的管理，各司其职，又互相监督与制约。其中，美国联邦社会保障总局管理的项目主要是老年、遗属和伤残保险计划，其职责主要是按月支出各种社会保障金，兑现各种社会保障待遇；医疗统筹基金信托董事会主要负责医疗保障资金的收支管理，同时负责对信托基金进行运营以实现保障增值；财政部是社保基金信托董事会的具体办事机构，负责编制医疗保障财政计划并监管计划的执行；劳工部的职能主要是维护参加医疗保障人员的受保障权利，另外还要监管各种私营的医疗和退休计划；国税局在医疗保障管理中的职能主要是负责征收医疗保障税费，并负责记录所有个体经营人员的社会保障号。除此以外，还有针对一些特殊医疗保障项目的管理机构，比如健康与公益服务部，其中的公共健康服务局负责医疗保健事务。同时，各级政府还与慈善机构、志愿组织、企业以及其它私营组织相互配合，分工协作。

另外，在美国还活跃着大量依据法律建立的包括营利性和非营利性的各种社团管理组织，如美国的发达的慈善团体组织，医疗领域的“蓝盾”和“蓝十字”协会和一些依法建立的专业性医疗保障经办机构和基金管理公司等私营组织。在所有这些管理体系中，无论是政府管理组织之间还是非政府管理组织之间，或者政府管理组织与非政府管理组织之间，它们既相互独立又互相配合，其设立和运行是美国分权型政治体制的再现和具体化。

二、美国政治集团与美国医疗保障制度的改革发展

在美国，医疗保障问题是各政治集团关注的一个焦点问题，由于不同的政治集团代表不同阶级阶层的利益，各政治集团从维护本政治集团的利益和立场出发，纷纷提出自己的政见。它们之中的任何一个政治集团，都想方设法推行自己的医疗保障发展构想，所以不同的政治集团都会对美国医疗保障制度的改革与发展产生不同程度的影响。

1.美国两党制对美国医疗保障制度的制约与影响。美国是两党制的国家，在美国两党制影响下，医疗保障制度往往被当作两党政治斗争的工具。这种影响突出表现在历届总统选举中，在选举前和选举过程中，各政党的总统候选人总是给选民许下种种承诺，把为选民增加福利作为其拉拢选民的幌子。民主党代表着中下层的利益，他们主张提高雇主税率，扩大医疗保障项目，提高医疗保障水平，他们针对共和党的减税政策和私有化改革进行激烈地批评，但是他们在医疗保障财政危机和政府赤字面前也束手无策；共和党代表的是大资产阶级的利益，出于维护本阶级利益的考虑，他们主张降低税收，削减医疗保障项目，降低医疗保障水平，主张进行医疗保障私有化改革。围绕着包括医疗保障制度在内的社会政策，两党经常展开激烈的竞争。比如1992年克林顿上任后，为了扭转日益恶化的财政状况，着手进行社会保障制度改革。克林顿政府为了取得美国中下层民众的支持，提出在减少财政赤字方面富人应该多承担一些责任，主张向富人征税。1996年8月，克林顿签署了曾经两度被国会予以否决的《社会福利改革法案》，其改革重点是弱化联邦中央政府在医疗保障管理体制中的责任，大力发展非政府医疗保障项目，拓宽自愿捐款、民间筹款、社会福利事业收入等资金来源渠道，使美国医疗保障制度朝着私营化和多元化的方向发展，在医疗保障资金的使用上实行分权制度，联邦政府用一揽子拨款计划把医疗保障基金使用权力授予州和地方政府。而美国共和党的“鹰派”人物，坚持把削减福利项目和降低医疗保障水平作为平衡预算的首要途径，其目的是通过这个办法来让民主党丧失在黑人和中下层选民中的威信。医疗保障制度改革成了美国两党政治的工具。

2.美国压力集团对美国医疗保障制度的制约与影响。美国权力的布局是一种分权制衡结构，除了两党之外，在决策者和选民之间还存在一些“缓冲地带”——压力集团。压力集团是指具有利益关联性，遵循共同的行动准则向社会提出利益要求的共同体。关于压力集团，希尔斯曼曾经有过这样的解释：从对政策制定的权力和影响出发，政府可以看作是第一层次的政策制定者，政党和压力集团属于第二层次的政策制定者，而新闻媒介则是政党和压力集团发挥其作用的舆论工具。美国被认为是典型的多元主义民主政体国家，多元主义政体的本质特征是权力分散化多元化，各利益主体都表达自己的利益诉求，利用组织的力量对决策者施压。美国压力集团数目和种类之多，堪称世界之最。压力集团在美国的社会生活中扮演着重要的角色，这些压力集团往往以政治团体的身份展开活动，通过影响社会舆论和政府的决策来达到自己的目的，是美国公共决策的重要社会基础。美国医疗保障制度改革直接影响着各压力集团的利益，因此在每次医疗保障制度改革过程中，压力集团总是积极奔走，到处呼吁，向政府施加压力。

美国的公共政策，往往是各种压力集团讨价还价相互磋商的结果。由于压力集团对美国国会议员的选举和政府官员的任命乃至总统选举都有举足轻重的影响，因此，美国政府在制定公共政策时，必须充分考虑到各压力集团的利益要求，综合平衡各压力集团的利益诉求。在美国医疗保障制度发展过程中，压力集团曾经多次开展活动，对美国医疗保障制度的发展起到重要的推动作用。比如在1961年至1963年间，美国南方爆发了一场反对美国落后的社会保障制度的“社会保障权利运动”，他们对美国主流社会漠视社会保障的态度不满，要求公平合理的社会保障权利。在这场运动的推动下，不但推动了美国医疗保障制度的发展,迫使政府制定了医疗保健和医疗援助计划,还使美国社会的社会保障观念发生很大变化，社会保障作为公民权利的观念深入人心，政府和社会各级社会保障机构在压力集团的抗议压力下也改变了对社会弱势群体的歧视与鄙夷观念，他们逐渐降低了对申请社会救济者的家计调查，提高了管理效率。

再如，在上世纪90年代，克林顿总统入主白宫后，针对日益严重的财政危机，在其“新誓约”里曾决心要对美国医疗保障制度进行改革，但是由于压力集团的阻挠最终导致改革方案流产。奥巴马总统执政之初也曾把医疗改革和福利改革当作他任期内的两大改革目标，并提出了一些改革方案，但由于改革涉及社会各种压力集团特别是劳工联合会的既得利益，各压力集团从各自的利益出发，展开了激烈的争论，并由此发展成党派之争，向政府施加压力。美国医院协会等对奥巴马医改方案激烈抨击，连当初支持他竞选的一些社会团体也反对他的医改施政方案。美国相关媒体调查统计数字表明：自奥巴马医改方案让公众讨论以来，美国民众对奥巴马医改方案支持率降至42%，不支持率却飙升至53%，甚至对奥巴马本人的支持率也跌至48%。压力集团的影响导致奥巴马医改最终未取得预期效果。

（作者单位：泰山医学院；山东农业大学）

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