先天性疾病 健康险该怎么赔？

中国社保网讯 因为被诊断出先天性疾病，襄樊的小周差一点与保险理赔“失之交臂”。保险专家指出，投保一定要看清保险合同中的免责条款，先天性疾病不属于理赔范围。不过，平安人寿表示，不会因为免责条款就轻易拒赔。如果决定拒付，必须由三位以上资深理赔专家对案件进行严格审核。

案例回顾：患类风湿关节炎住院获赔

从小生长在襄樊农村的小周，因家庭困难，小时候未注射相关疫苗，在7岁时不幸患了小儿麻痹症。小周虽然身体残疾，但意志坚定，希望通过自己的劳动养活自己。几年前，他拜在当地一位有名的根雕师傅门下，潜心学得一手好根雕手艺。

小周的父母看到小周有了自己的事业，十分欣慰。但其父母年事已高，觉得不可能陪伴孩子一生，还是感到担心。2007年，小周的父母为其在平安人寿投保了鸿利两全分红险保额2万元，并附加住院保险一份，以及意外伤害、意外医疗险，保额各一万元。

2009年12月，不幸再度降临在小周身上，小周因类风湿关节炎、先天性腰椎畸形住院。出院后，小周听保险代理人介绍先天性疾病不能赔付，但还是抱着试试看的心态将理赔资料交给了平安人寿。

经平安人寿理赔人员的认真核实认定，小周本次虽有先天性腰椎畸形诊断，但主要治疗是全部针对类风湿关节炎治疗，最终决定正常给付住院费用险。

拿到理赔款后，小周给平安人寿公司送去了一面锦旗。“我本身有小儿麻痹，这次又检查出先天性腰椎疾病，无疑是雪上加霜。”小周感激地说：“幸好在平安买了保险，保险真是雪中送炭。”

关注保险的免责范围

保险专家指出，对于一些生活中经常可能出现的伤害，投保人要判断是否能理赔，首先应该认真了解保险的免责条款。

像小周患的先天性腰椎畸形等先天性疾病、遗传性疾病就属于免责范围。先天性疾病是指被保险人出生时就具有的畸形、变形或是染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常是依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定的。

众所周知，保险是对未确定的风险所提供的保障，而先天性疾病属于投保前已确定的风险，所以就不可能列入健康险保障范围了。另外健康险在设计险种厘定费率时，也是将先天性疾病等投保前已确定的风险排除在外的，因此将先天性疾病列入免责条款也就不奇怪了。

再比如说怀孕、分娩(含难产)、流产等也是属于免责范围。医疗险对被保人怀孕、流产或分娩期间造成被保险人医疗费用支出，都列入了保险免责条款中。另外酒后驾驶、无证驾驶以及违法犯罪行为也是常见的保险免责条款，投保人需加大关注。

在小周的理赔过程中，平安人寿的理赔人员并不是仅凭医院诊断就拒绝赔付，而是本着人性化服务，为小周寻找理赔的事实和依据的理念，从医院治疗资料入手，还原治疗事实，最终进行了正常赔付。

“很多客户都认为购买保险时容易，而在理赔时保险公司会想方设法不予理赔。但平安人寿对所有的拒付案件都十分慎重。如要拒付，必须由三位以上资深理赔专家对案件进行严格审核，决不会随意拒付任何一个案件。”平安人寿理赔人员说，该案就是有力的印证。

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