保险合同上“一字之差” 保险赔偿却有别

合同上一字之差，结果可能迥然，比如海曙法院最近审理的一起保险合同纠纷。

秦先生2012年2月曾向某保险公司购买了30份红福宝两全保险（分红型），基本保险金额3.2万余元。交了2期保费后，去年11月4日，秦先生在上班路上意外死亡，具体死因不明。

次日，秦先生的家人向保险公司报案，随后向保险公司理赔。1个多月后，秦先生的家人拿到了理赔款6万余元及红利。但秦先生家人认为，理赔款应该不止这么些。

死因不同，赔偿有别

因为根据保险合同约定，如被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以此意外伤害为直接原因导致身故，则双方合同终止，保险公司应支付意外身故保险金。意外身故保险金＝2×基本保险金额×已缴保险费期数。按此计算，赔款应该为12万余元。

可保险公司认为，合同中还约定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。而秦先生的情况不属于意外伤害死亡，只能套用非意外伤害死亡的其他原因，即“如保险人猝死，或在合同生效之日起2年后自杀身故，或在自意外伤害发生之日起180日后以该次意外伤害为直接原因导致身故的”，在保险金给付上均视同为意外伤害以外的原因导致的身故，身故保险金＝基本保险金额×已缴保险费期数。照此计算，赔款则为6万余元。

秦先生家人不服，将保险公司告上了法庭，要求赔偿12万余元。

放弃尸检，死因成谜

其实，要明确死因，做个尸检或许就可以。可秦先生的家人当时放弃了尸检，以致死因不明。

他们认为，保险公司本该及时提醒他们，应该承担相应责任。同时，保险公司提供的保险条款系格式合同，没有尽到说明义务，被保险人根本分不清意外伤害身故与意外身故的区别。

保险公司则表示，根据合同约定及保险行业的常规，只有双方对被保险人的死亡原因产生争议时，才能提出尸检，否则，考虑到死者家属的情绪，保险公司一般不会单方提出尸检要求。至于合同相应条款，他们已经对其加粗加黑，并尽到了告知义务。

法院依法审理后认为，原告无法提供证据证明被保险人的死因属于意外伤害导致，而当时公安和医疗机构均告知过“要明确死亡原因必须进行尸检”，可他们主动放弃尸检，因此应承担举证不能的不利后果。

另外，根据保险公司提供的投保单及保险条款，有秦先生本人“已阅读保险条款”的签名，且保险条例在说明意外身故保险金时对“意外伤害”以黑体加粗的形式标注，并对意外伤害、猝死等条款进行了详细说明。因此，法官认为保险公司已履行告知及说明义务，被保险人已知晓保险条款。

最终，秦先生的家人撤诉。

“保险合同上“一字之差” 保险赔偿却有别”由中国社保网收集整理编辑。

本文地址：http://www.shebaodata.com/anli/60771.html

为了社保知识的普及、信息的传播，中国社保网欢迎您转载分享。但请注明文章出处并保留完整链接。否则我们将保留追究其版权责任的权利！