外地发病做了手术 回来后医保不报销

【社保案例】市民史艳香在外地发病做了手术，她认为自己的情况符合我市医疗保险报销新政，然而，回到包头后，包头市医疗保险局却拒绝为其报销。6万多元的医药费为何不在新政要求范围内呢？55岁的史艳香很想知道答案。

7月21日下午，史女士带着姐姐史艳香的住院资料来到本报。她说，史艳香于今年5月3日到河北省高碑店参加亲戚婚礼时突发病症，立即在高碑店市医院进行检查，5月9日检查结果出来，诊断为其心脏有问题。由于担心当地的医疗水平，5月12日，他们驱车一小时到北京市中国医学科学院阜外心血管病医院住院治疗，医院诊断为冠心病，其中4根血管里的3根堵塞严重，急需手术。5月13日，史艳香进行了手术，直至出院共花费62891.09元。

等史艳香回到包头后，史女士为其到包头医疗保险局申报医保报销，遭到了拒绝。包头市医疗保险局稽核检查科出具的《关于史艳香医保报销的报告》里解释说：“经过调阅病历，于入院一个月前开始间断出现胸闷、胸痛，与活动无关，多于快步行走500米时出现，无晨起后发作，位于胸骨后，向左肩放射，无出汗，无乏力，无头晕、晕厥及意识丧失，无心悸，呕吐等症状，每次持续十分钟，休息后可以缓解，曾于其他医院就诊，诊断为冠心病，予药物治疗，患者症状仍有发作，为进一步治疗就诊于阜外医院，门诊以‘冠心病’收治入院。综上所述，患者未办理转院手续，不属于急症，不予报销。”

对于稽核检查科的报告，史女士不能接受。她称她查阅了相关政策，特别是2014年1月发布的多项医疗保险新政，明确提出取消异地就医转院逐级审批手续。其中一条为，转往北京、天津、上海、西安四个地区的综合三甲医院或专科三级以上医疗机构住院就医及异地做器官移植手术及术后复查、复检的，只需提供包头市或异地就诊医院的诊断证明书到包头市医疗保险经办机构办理登记备案手续后即可在异地就医，出院后凭相关资料即可报销。

史女士说：“北京市阜外心血管医院属于综合三甲医院，完全符合新政规定。当时姐姐史艳香的心血管已经堵塞十分严重，需要手术，由于当时在高碑店距离北京最近，因此选择前往北京治疗。”

昨日上午，记者致电包头市医疗保险局政工科，一位高姓工作人员说：“在医学方面，史艳香的情况不属于急症范围，因为不是突然发作，而是早就有发病的情况，去北京阜外医院就诊，是在已经得知自己病状的情况下去的，目的是为了更好地治疗，并非突然发病，这样的情况不符合异地就诊报销范围，所以不能给予报销。这件事我们已经给她详细解释了，并出具了相关报告。”

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