《深圳市社会医疗保险办法》17项新举措详解

  《深圳市社会医疗保险办法》将从３月１日起实施，我市医疗保险改革推出１７项新举措，包括提高医疗保险费划入个人账户的比例，扩大个人账户支付范围，提高农民工医疗保险待遇，地方补充医疗保险待遇取消封顶线，少儿医保参保人可用父母个人账户看门诊等。市社会保险基金管理局局长袁建勇昨天详细解读了《深圳市社会医疗保险办法》以及我市医疗保险改革１７项新举措。

  １  整合医保政策  完善医保体系

  市社会保险基金管理局局长袁建勇介绍，我市建立有深圳特色的全民医疗保险制度，此次医疗保险改革的第一大举措是整合医疗保险政策，完善医疗保险体系。我市多层次医疗保险体系分为基本医疗保险、地方补充医疗保险、企业补充医疗保险和公务员医疗补助、商业医疗保险等。基本医疗保险包括综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险和少年儿童及门诊大病医疗保险等四种形式。四种形式的基本医疗保险实行统一的基本医疗保险“三个目录”、住院“起付线”和“封顶线”，不同点只是报销比例或报销金额。并明确规定，企业可按不超过职工工资总额的４％提取企业补充医疗保险费。

  ２  五类人群纳入  基本医疗保险

  此次改革扩大了基本医疗保险覆盖范围。第二大举措是在现行基本医疗保险的基础上，将以下五类人群纳入到我市基本医疗保险的保障范围内：一、达到国家规定退休年龄后随子女入户深圳的无医疗保障的老人；二、行业统筹驻深单位非深户退休老人；三、未达到法定退休年龄的深户非从业居民；四具有本市户籍的１８周岁以上低保人员；五、在深大专院校在册学生等。具体到第一类人员，即达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受社会医疗保障的人员，由本人在首次参加本市医疗保险时，以本市上年度在岗职工月平均工资为缴费基数，按缴费基数的１１．５％×１２个月×１８年一次性缴足，目前这一缴费金额为将近７万元。

  ３  非深户籍员工  可享生育保险

  举措三是将参加我市综合医疗保险的非深户籍员工纳入生育医疗保险覆盖范围。参加综合医疗保险的非深户在职人员可以与深户在职人员一样参加生育医疗保险，并享受同等的生育医疗保险待遇。

  ４  对农民工参保  给予财政补贴

  举措四是财政对户籍非从业人员和农民工参加医疗保险给予适当补贴。

  ５  基本医疗保险中断  不超３个月可续上

  老办法规定，医疗保险参保人由于工作变动等原因，造成医疗保险中断，参保年限从重新参保时开始计算，从而对享受医疗保险待遇造成影响。为此，此次改革的第五项举措就是规定基本医疗保险中断参保时间不超过３个月的，其中断前后的连续参保年限可合并计算。按照《深圳市社会医疗保险办法》，连续参加本市基本医疗保险１年以上的参保人，因工作变动，在１个医疗保险年度内累计中断参保不超过３个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。在医疗保险年度内累计中断参保超过３个月的重新计算参保年限。

  ６  住院医疗保险参保人  将增加门诊医疗待遇

  此次改革的第六项举措是，在住院医疗保险缴费标准不变的情况下，每人每月从住院医疗保险费中划出６元用于建立门诊医疗基金。住院医疗保险参保人的门诊医疗待遇、就诊程序、结算方式和服务管理等参照我市农民工医疗保险的有关规定执行；住院医疗保险参保人门诊大病、住院医疗待遇保持不变。

  ７  农民工医保门诊大病  记账比例提高到９０％

  提高农民工医疗保险待遇是此次改革的第七大举措。农民工医疗保险药品目录按广东省基本医疗保险的药品目录执行；农民工医疗保险参保人住院起付线在原标准基础上降低１００元；住院期间使用规定范围内的药品、诊疗项目、一般医用材料等的费用，列入记账范围的比例与综合医疗保险和住院医疗保险相同；门诊大病的记账比例由５０％提高到９０％；在非结算医院发生的门诊急诊医疗费用，记账范围内医疗费用报销比例由７０％提高到９０％；输血费报销比例由５０％提高到７０％；床位费标准由２７元提高到３５元；等。

  ８  综合医保退休参保人  可享受健康体检补助

  第八大新举措是对综合医疗保险退休参保人给予健康体检补助。参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休启动金５００元，并按月享受地方补充医疗保险补助２０元，由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户，可用于本人的健康体检。

  ９ 意外伤害纳入  医保支付范围

  第九大新举措是将非工作原因、非他人责任、非本人故意行为、非违法违规行为造成的意外伤害，纳入基本医疗保险保障范围。但因工伤、他人责任造成伤害的，因本人故意行为或违法行为造成伤害的，因交通事故、医疗事故造成伤害的， 医疗保险基金不予支付参保人发生的医疗费用。(本地宝编辑加注:非故意的、非违法违规的、非工伤的,因本人过失导致的意外伤害有哪些呢?比如,因为一时疏忽大意，在家里上下楼梯时“踩空”致伤;因患骨肿瘤造成的摔伤意外;因晕厥造成的意外伤害等等)

  １０  综合医疗保险参保人  个人账户划入比例提高

  提高医疗保险费划入个人账户的比例是此次改革的第十大新举措。综合医疗保险参保人个人账户划入比例提高，能增强参保人门诊就医的支付能力。与老办法相比，３５周岁以下人员、３５周岁至４５周岁人员、４５周岁以上未退休人员以及退休人员的个人账户划入比例分别从本人缴费基数的３．８％、４．４％、５％和６．９％，提高到５％、５％、５．６％和８．０５％。

  １１  少儿医保参保人可用  父母个人账户看门诊

  举措十一是扩大个人账户支付范围。具体规定是：一、综合医疗保险参保人个人账户，用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用，或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用的“门槛”，由２个月市上年度在岗职工月平均工资降为１个月（按2006年深圳市在岗职工月平均工资2926元计算，2个月即为5852元，也就是说个人帐户余额下限从5852元下调到2926元，超过2926元的那部分钱可用于定点药店购买非处方药、健康体检、预防接种、参保子女的门诊医疗费用，本地宝编辑加注）；二、“门槛”以上的积累额可以用于支付健康体检；三、门槛”以上的积累额可以用于预防接种费用；四、“门槛”以上的积累额可以用于其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

  １２  新增糖尿病等  １４种门诊大病

  门诊大病种类增加，参保人患门诊大病的“个人自付段”降低。第十二项新举措是，在原３种门诊大病的基础上，新增糖尿病、冠心病等１４种门诊大病，综合医疗保险参保人患这１４种门诊大病，发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人账户支付；个人账户不足支付的，且属于门诊大病相应的门诊专科范围内，医疗保险年度内门诊费用超过市上年度在岗职工平均工资５％以上的部分，超过部分的７０％分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。

  １３  进口医用材料  记账比例提高

  举措十三是提高进口医用材料的记账比例，取消进口人工器官和特殊医用材料的最高支付限额。参保人住院时因病情需要，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在１０００元以上的一次性医用材料，无国产普及型可比价格的，由原按进口普及型价格的５０％提高到６０％列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。取消４种进口人工器官（人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节）和３种进口特殊医用材料（心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊）的最高支付限额。

  １４  参保人自行到市外就医可报销一定比例医疗费

  老办法规定参保人自行到市外就医不予报销，必须由深圳医院转诊到市外医院，才能按照规定报销一定比例医疗费用。此次改革的第十四项举措是，参保人自行到本市市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例比按照深圳医院转诊规定报销的比例降低２０个百分点；参保人自行到国内非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，经参保人申请，符合医疗保险基金支付范围的，报销比例比按照深圳医院转诊规定报销的比例降低４０个百分点。

  １５  地方补充医保待遇  不设最高支付限额

  举措十五是提高了地方补充医疗保险待遇。一是取消封顶线，地方补充医疗保险最高支付限额由原来的连续参保３年以上的最高２０万，提高到连续参保６年以上不设最高支付限额。但连续参保６年以下的仍设最高支付限额，连续参保时间满半年不满１年的、满１年不满２年的、满２年不满３年的、满３年不满６年的，最高支付限额分别为５万元、１０万元、１５万元、２０万元，；二是列入基本医疗保险统筹基金记账范围的并且超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的费用和在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用从原来由地方补充医疗保险基金支付８５％提高到９０％。

  １６  在社区看病  药费打七折

  我市积极引导综合医疗保险参保人利用社区医疗服务。第十六项举措是，在农民工医疗保险、住院医疗保险参保人门诊绑定在一家社区健康服务中心或社区医疗服务站，实行社区首诊的基础上，推出引导综合医疗保险参保人到社区就诊的新举措：综合医疗保险参保人在本市定点社区健康服务中心、社区医疗服务站发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗药品目录的门诊药品费用，７０％由个人账户支付，３０％分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。这就意味着拿同样的药品，在医院看病的，假如从个人账户支付１００元，在社区健康服务中心或社区医疗服务站则只需支付７０元，相当于打了七折。

  １７  骗取医保基金  处罚力度加大

  举措十七是加大骗取医疗保险基金的处罚力度。《深圳市社会医疗保险办法》明确规定，单位或个人骗取医疗保险基金的，由市劳动保障部门责令返还，情节严重的，由市劳动保障部门按骗取金额处以１倍以上３倍以下的罚款；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

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