医保"并轨"的企盼:城乡居民医保待遇衔接难

我国已建立覆盖城乡的基本医疗保障制度，但由于多轨运行、多头管理、资源分散等因素，城乡居民医保待遇目前差距较大、衔接困难

躺在同一间病房里，城市患者的透析费用全额报销，农民患者却要自掏腰包。这让吉林省德惠市米沙子镇的尿毒症患者黄喜峰内心很不平衡，他的疑问是：为啥一样的人两样待遇？

本刊记者在北京、江苏、吉林等地采访获悉，经过新医改，我国已建立覆盖城乡的基本医疗保障制度，但由于多轨运行、多头管理、资源分散等因素，城乡居民医保待遇目前差距较大、衔接困难。

城里人就像进了“保险箱”

黄喜峰是在2012年春节前后突然发病的。

在村里治疗不见好，黄喜峰来到长春市君安医院就诊，并被确诊为尿毒症。随后，他开始了一周两次的透析。每次来长春，他要倒两趟车，花去2个小时。

黄喜峰刚到医院时，长春市城镇职工医保已经实现免费透析，但城镇居民还要自付30%。2012年7月1日，医保政策调整，城镇居民也能够免费透析。然而，黄喜峰是新农合患者，按照新农合报销政策，他始终需要自付40%，每次160元左右。

看着病房里其他十几个患者纷纷免费透析，黄喜峰心中很不是滋味。在黄喜峰看来，城里人就像进了“保险箱”，上班有工资，退休有社保，看病有医保卡，城乡差别太大。

黄喜峰告诉本刊记者，他家里并不富裕，生病前他自己种地一年还能够收入1万多元，现在有了病，干不了农活，家里就全靠儿子打工赚钱。

按照医嘱，黄喜峰应该一周透析3次，但因为经济原因，他决定每周透析2次。黄喜峰还尝试过每周只透析1次，但坚持到第六天时，人就已经憋得透不过气来，脸也憋得老大，从此再也不敢拖延透析。

本刊记者注意到，与黄喜峰同一病房的患者中，每周透析2~3次的，其脸色和精神状态都比黄喜峰强许多。

尽管如此，黄喜峰说他还是非常感谢新农合，因为“要是没有新农合，就更看不起病了”。黄喜峰表示，他最大的心愿就是能享受和城里人一样的医保待遇，“哪怕自己多交点钱也行”。

目前我国基本医疗保障制度主要有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合三种制度，前两者由社会保障部门主管，后者由卫生部门主管，三者筹资渠道不同，报销比例不一，报销目录也不一样。其中，城镇职工筹资额度较大、保障能力较强；新农合覆盖人群最广，保障能力偏弱，是基本医疗保障体系中的薄弱环节。

吉林大学经济学院教授杜婕认为，分割管理的体制造成政策衔接难、工作协调难、并网连接难，在很大程度上成为医疗保障体系建设发展的桎梏。这种局面不但会增加管理成本，降低管理效率，并将固化城乡二元结构，对实现公平正义、促进社会和谐等势必造成负面影响。

探索无缝衔接

鉴于上述情况，近年来，不少地方已在探索基本医疗保障制度的无缝衔接。

北京市尝试进一步提高新农合待遇。北京市卫生局副局长雷海潮说，为继续有效减轻参合农民医疗负担，逐步缩小城乡居民基本医疗保障差距，北京市卫生局、财政局已联合出台关于提高新农合政策范围内住院费用报销比例的政策。根据规定，患有恶性肿瘤、先天性心脏病等9类重大疾病的新农合参保人员，其住院费用政策范围内的报销比例将不低于70%，并鼓励有条件的区县在70%的报销基础上视具体情况再行适当提高。仅此一项，北京市财政就将安排1.4亿元专项资金。

吉林省长春市从2012年初开始，在朝阳区试点整合新农合与城市居民医保。该试点力图打破城乡居民参保的身份限制，实行可选择、可转换、可衔接的参保方式，建立了“一制多档”的城乡居民医保缴费机制。具体而言，一档与新农合现行缴费水平一致，不增加农民负担；二档与城镇居民成年人缴费水平一致；三档个人缴费较高，属于针对城镇灵活就业人员设立的职工医保。这意味着，参保人员可根据自身经济能力选择适合自己的医疗保险，并享受相应医疗待遇。

在经济较为发达的江苏省，基本医疗保障制度的城乡统筹进展更快，已有十几个地区实现了基本医疗保障制度的城乡统筹。比如，无锡市在2011年即将市区城镇职工医疗保险范围以外的其他各类城乡居民全部纳入统一的居民医疗保险制度，常熟市则早在2007年就将城镇居民基本医疗保险纳入新农合并轨运行。

东北师范大学商学院教授韩俊江指出，各试点地区已经形成3条经验可供借鉴：其一，若“三保合一”条件不够成熟，可先探讨“两保合一”，即先将城镇居民医保和新农合进行整合；其二，经济欠发达地区亦可有所作为，比如通过“一制多档”等制度设计，可在政府不增加太多投入的情况下就可以使参保人员得到更多自主选择权；其三，对于暂时不具备城乡统筹条件的地区，可探索通过大病救助、引入商业保险等方式提高参保人员，特别是农民的保障水平，缩小城乡差距。

本刊记者注意到，在统筹实行城乡居民基本医疗保障制度的地区，农民患者普遍反映看病方便了，自主选择权多了，与此同时，政府重复补贴、重复建立经办机构和信息系统造成的行政成本增加等现象也得到一定缓解。

三道难题

社会对统筹城乡基本医疗保障制度呼声甚高。但据本刊记者了解，城乡统筹的进展步伐仍面临诸多困难。

江苏省人力资源和社会保障厅副巡视员、省医疗保险基金管理中心主任胡大洋认为，要使这项惠民工程得到实质性推进，还需破解三道难题。

第一，要完善顶层设计。胡大洋说，现在虽然已有多个地区率先进行了城乡统筹的探索实践，但由于没有国家层面的指导意见，致使地方在推进过程中遇到重重阻力。为此，胡大洋建议国家在充分调研的基础上，通盘考虑统筹城乡医保体系，明确提出制度建设的基本要求，以便地方贯彻执行，破解制度壁垒所造成的险种间衔接难题。

第二，要明确实行城乡一体化的管理体制改革，实现医疗保险的归口管理。胡大洋说，针对目前城乡基本医疗保障制度处于“二元分割”的现实状况，国家可进行宏观决策，统筹安排，根据有利于促进基本医疗保障事业发展的思路，抓紧研究整合管理资源、理顺医疗保障管理体制等的措施，将目前分散于多个部门的城乡基本医疗保障工作，明确由一个部门统一管理。

第三，实行公共财政支出均等化改革，实现公共财政投入的普遍性、公平性。胡大洋说，只有不断提高财政对农村居民的补助水平，提高农村居民的医疗待遇，优化农村医疗卫生资源，才能加快推进城乡医疗保险一体化建设。因此，有关部门要通过立法确保财政对医疗保障支出的长效机制，确立医疗保障支出在财政支出中的比重，并尽快形成针对医疗保障制度的稳定长效的财政预算增长机制。

在胡大洋看来，推进城乡统筹医疗保障工作，既与当地经济社会发展水平密切相关，也与当地基本医疗保障水平有关，同时还涉及人、财、物等多方面整合，是一项不断完善、不断发展的系统工程。但不管难题有多少，地方切不可一味等待国家出台政策，而要结合自己的实际情况，积极组织试点，进一步探索经验，以实际行动加快推进城乡医保统筹。

让“医疗扶贫”落到实处

同样是医疗资源的对口支援，一些地方效果显著，一些地方却流于形式，原因何在？

在新医改启动4年后，如何让医疗资源较为匮乏的欠发达地区、下级医院，获得真正的帮助，进而使当地群众获得方便可靠的医疗服务，仍然是摆在主管部门面前的一道难题。

本刊记者在湖南、江苏等地采访发现，同样是医疗资源的对口支援，一些地方效果显著，一些地方却流于形式，让基层群众很是反感。“医疗扶贫”如何落到实处，还有许多方面需要探索。

专家帮扶

湖南省长沙市第四医院普外科主任医师王升树，是长沙市岳麓区“专家工程”中对口支援新邵县坪塘镇卫生院的专家。

本刊记者到达坪塘卫生院时，恰逢王升树带领3位年轻医生查房。这位年薪8万元的专家半年前刚来时，看到卫生院医生们写的病历经常吓出冷汗。“很多书写不规范的病历不仅容易引发医患纠纷，还可能酿成严重的医疗事故。”经过一段时间调教，如今住院部医生都能够用规范体例书写病历，特别是与实际病史的相符度有了较大提高。

查房结束后，王升树还负责指导一台阑尾手术和一台疝气手术。他在手术室主要担任技术指导。据他介绍，经过半年培训，卫生院至少有3名医生已经能够上台主刀。“帮扶主要是抓技术规范化，从每个细节开始。”王升树说，其实像疝气手术，如果能完全规范化操作一例，大约90%的相同病症都能应付自如。

当天的阑尾手术由29岁的外科副主任胡小将负责。胡小将毕业于长沙一所卫生职业技术学校，已经在坪塘卫生院工作多年。胡小将告诉本刊记者，他过去最多只能做普通单纯性阑尾手术，遇上化脓、异味就不敢下手。王升树到来后，先是自己做，让胡小将在一旁观摩，然后手把手辅导，最后让胡小将自己动手操作。如此一来，胡小将说他现在不仅能治疗过去望而生畏的化脓性阑尾炎结合严重感染，甚至对胆结石、肾结石等微创手术也有涉及，“我的技术水平有了很大提高”。

王升树说，在乡镇卫生院，剖腹产、阑尾手术一般只要2500元左右，而在长沙实施同样手术，则往往需要6000元。“农民在卫生院的自付费用，不到过去跑城市大医院的10%。此外还免除了舟车劳顿、陪同家属等各种费用，所以很受欢迎。”

坪塘镇卫生院院长严志君感慨地说：“王升树老师来了之后，我们的手术室活了、外科活了，能治疗常见病、多发病了。根据镇政府统计，我们每年做的各种手术，如果计算去长沙大医院节省的费用，至少为坪塘镇节省2000万元。”

无锡泾阳模式

从2009年开始，江苏省无锡市第二人民医院(下称无锡二院)开始对口支援陕西省泾阳县医院。

4年来，无锡二院的专家帮助泾阳县医院建设了眼科、心内科、急诊科、重症监护室，建立远程会诊中心，并捐赠100多万元设备和资金。特别是受其援建的泾阳县医院重症医学科，已成为陕西省县级医院重症医学科的建设范本，另有多项技术与典型病例救治填补了当地多项医疗技术空白。

由于帮扶成效显著，在陕西省卫生对口帮扶经验会上，他们的合作被称为“无锡泾阳模式”。

无锡二院院长易利华至今记得对口支援前的景象：医务人员技术很落后，只能达到苏南乡镇卫生院水平，工作节奏也很慢。医院只能解决多发病、常见病的简单问题，稍复杂的常见病、多发病就无从下手，如白内障超声乳化手术，这在无锡非常普遍，但这里根本没法开展。病人虽然很多，但常常是简单处理一下就把患者转出。“仿佛什么都缺，缺人、缺钱、缺干劲。”

根据泾阳县医院的需求，无锡二院在每年的5月至10月，派出六七名副高职称及以上专家，驻守泾阳县医院，帮助其查房、会诊，并指导其手术、开展精细化管理等工作。

比如，泾阳县医院原来眼科比较薄弱，眼内手术基本不能开展。无锡二院派出眼科专家长驻泾阳开展针对性培训，手把手教当地医生做手术。如今，泾阳县医院的医生已经能够独立开展眼内手术，并在当地成为品牌。在无锡二院专家的帮助下，泾阳县医院的风湿疼痛科从无到有，目前也能独立开展手术。

从2012年开始，泾阳县医院已经向无锡二院提出希望帮助其建设五官科、神经外科、影像科等科室的要求。

在无锡二院向泾阳县医院派驻专家的同时，泾阳县医院的医务人员，每年按计划到无锡二院进修。“一种是业务干部，进行为期三个月到半年的技术学习；另一种是管理干部，进行一到三个月的轮训。4年来，已经有18个科室共69人前来进修培养。”无锡二院门诊部主任黄培说。

本刊记者获悉，像无锡二院帮扶泾阳县医院的成功事例并不罕见。

在江西省，从2010年起，根据双向选择的原则，江西省重新调整对口支援关系，受援县级医院从40所增加到55所，占全省农业县的七成，目前已有90%以上受援医院达到二甲水平，今年有望所有受援县医院全部达到二甲水平。

此外，湖南省花垣县人民医院在中南大学湘雅医学院的帮助下，新生儿科的装备水平已经与湖南省实力很强的中南大学湘雅二医院不相上下，不但吸引当地及周边孕妇就近就医，就连贵州省铜仁地区的孕产妇亦纷纷慕名前来。

中南大学湘雅医学院副院长孙维佳将医疗扶贫模式总结为六个特点：一是从单方面的送医送药转变为着力提升受援医院的医疗水平；二是加大对受援医院学科建设的帮扶力度；三是加大对受援医院业务管理的指导力度；四是从一对一的单线帮扶转变为着力整合受援医院相关资源；五是通过推动受援医院实施“大专科、小综合”的办院模式，优化当地医疗资源布局；六是通过建立医疗联盟共享优质医疗资源。

变味的支援

本刊记者也发现了一些流于形式的医疗支援。

在湖南省凤凰县某乡镇卫生院，本刊记者看到大门口悬挂着两块1米多高的不锈钢标牌，显示出这家医院系湖南省两家有名的三甲医院的对口帮扶医院。但这两块牌子的下边缘已经变得坑坑洼洼。医院60岁的主治医师隆阳生说：“帮扶就是挂个牌子，把两块牌子挂在门口，算是他们替我们做了一点事。”

卫生院几位医生说，前两年，兴起了一股上级医院对口帮扶风。这两家大医院派人上门，送来两块牌子。令人失望的是，一番热闹应酬之后再无下文。“没有派人来做手术、出门诊。”

有卫生部门官员承认，在对口支援中的确存在走形式的问题。该官员表示，一些大医院并不是主动帮扶，而是被政府“要求”去帮扶，输出的医生往往不是基层最需要的医生，而往往出于各种目的。

一些地方县医院反映，上级医院派下来对口帮扶的医生往往并不是他们最需要的专家，有不少是迫于晋升职称必须有一年基层工作经历的政策而来“镀金”，有的在基层晃一下就走，还有一些基层县医院医生认为，上级医院的专家来到基层后，其重点是在挖病源，把患者拉走。

此外，专家下基层后不仅没有给自家医院带来效益，还给其所在医院带来负担，并且由于基层疑难杂症病例较少，影响医生自身的技术进步等原因，也成为一些医院或医生“应付”对口支援的理由。

中南大学医院管理处副处长肖自安认为，三级医院对口帮扶应该以县级医院为主，而不是直接落脚到乡镇卫生院或社区医疗机构。“因为在那些地方，我们没有用武之地病源有限，医生资质有限。一些大医院在乡镇卫生院打出对口帮扶的牌子，造势的因素更多，是为了宣传和政绩的需要，实际并不能解决农村缺医少药的问题，基层肯定反感。”

湖南省长沙市卫生局局长郭塨建议，应实行上级医院、大医院领办或托管基层医疗机构的措施，由上级医院下派业务管理骨干到基层医疗机构任职，负责管理工作。并依此建立完善医疗卫生机构之间信息网络建设，使医疗信息能互联互通，资源共享。“应当因地制宜、一院一策，制定个性化对口帮扶方案，加强对口帮扶工作的督促管理。”

江苏省扬州市宝应县人民医院院长徐建林则建议，在以往一些对口支援中，很多上级医院的医生为了单纯的晋升职称而来，没有具体考核，即使考核也只考核他来了没有，却不考核他做了哪些具体的事，即不考核其来的效果。“我们盼他们来，是希望带来实际效果，而不是所谓的"挂职干部"。”他建议对口支援一定要有目的和任务，“比如对医院某个科室的帮扶，支援一段时间后，受援科室在门诊量和技术能力上都要有提升，让支援有明确的目的和具体的目标。”

很多接受采访的人士表示，城市大医院支援基层一定要根据受援医院的需要派出医生，医生要有指导、提高下级医院能力的水平。同时受援单位要积极主动，不能对帮扶医生的依赖性太强，必须尽快学会新技术新方法，尽早独立操作。还有一些人士建议，对支援单位和医生在经济上要有额外补贴，不能让支援医院“贴了人还要贴钱”，这笔专项资金应该由中央财政和省级财政支出，不要再增加省以下地方财政负担。

此外，要促使对口支援形成良性互动局面，还可参照一些地方制定实施绩效考核的办法。如一些省规定，对支援不力的城市医院给予黄牌警告和通报批评处理，同时评选表彰一批先进集体和个人，通过正负强化手段，进一步巩固加强城乡协作关系。

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