温州市城乡居民基本医疗保障办法

《温州市城乡居民基本医疗保障办法》已经市人民政府第12次常务会议审议通过，现予发布，自2012年11月1日起施行。

市长：陈金彪

2012年10月16日

温州市城乡居民基本医疗保障办法

第一条为统筹城乡发展，建立健全多层次的社会医疗保障体系,保障城乡居民的身体健康，实现人人享有基本医疗保障的目标,根据国家、省、市有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条全市城镇居民基本医疗保险、未成年人医疗保险、新型农村合作医疗统一整合为城乡居民基本医疗保障（以下简称城乡居民医保）。

第三条城乡居民医保应当遵循下列原则:

（一）城乡统筹、全面覆盖。统一建立城乡居民医保制度，将符合规定的城乡居民全部纳入保障范围。

（二）多方筹资、合理分担。筹资和保障水平与我市经济社会发展水平相应，建立个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制

（三）收支平衡、风险控制。基金管理以收定支、收支平衡、略有节余。

第四条温州市区（含鹿城区、龙湾区、瓯海区）和各县（市）分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则，负责城乡居民医保基金的筹集、使用和管理。在属地管理的基础上，实施风险调剂金制度，实行市级统筹。

温州市区城乡居民医保基金暂由各区负责管理。2年过渡期满并经市人民政府同意后，市区城乡居民医保基金由市统一管理。

第五条温州市人民政府成立市城乡居民医保工作领导小组，负责全市城乡居民医保的组织、协调、管理和指导工作，下设办公室负责具体工作。办公室设在温州市人力资源和社会保障局。

各县（市、区）人民政府成立当地城乡居民医保工作管理委员会，负责当地城乡居民医保的组织、协调、管理和指导工作，下设办公室负责具体工作。办公室设在各县（市、区）人力资源和社会保障局。

第六条市、县（市、区）人力资源和社会保障部门是本行政区域城乡居民医保工作的主管部门。

教育部门负责学校、幼儿园学生儿童参加城乡居民医保的组织工作。学校、幼儿园协同做好本校（园）学生儿童参加城乡居民医保的组织动员、资格确认、缴费代收工作。

财政、卫生、民政、公安、审计、物价、食品药品监管、残联等部门按照各自职责，共同做好城乡居民医保工作。

第七条城乡居民医保由县（市、区）、乡镇（街道）两级政府共同组织实施。

乡镇（街道）成立城乡居民医保管理办公室，落实专人负责。

乡镇（街道）城乡居民医保管理办公室主要职责为：

（一）负责城乡居民医保政策的宣传和贯彻执行；

（二）组织发动辖区城乡居民参加城乡居民医保；

（三）负责城乡居民医保参保缴费的复核和负责把辖区各社区（村）收缴的参保资金缴入财政专户，做好参保城乡居民医疗费用报销材料的收件、初审、送报等具体工作；

（四）反映城乡居民医保意见，维护城乡居民权益，监督城乡居民医保政策的落实。

第八条社区（村）成立城乡居民医保管理小组，主要职责为：

（一）负责城乡居民参加城乡居民医保的宣传、动员和组织工作；

（二）负责城乡居民参保资金个人缴费部分的收缴、信息录入、基金使用情况公示等工作；

（三）为参保居民提供政策咨询等服务；

（四）监督城乡居民医保政策的实施；

（五）负责向各乡镇（街道）城乡居民医保管理办公室报送有关资料。

第九条各县（市、区）医疗保险经办机构负责当地城乡居民医保的日常经办工作。其主要职责为：

（一）具体负责当地城乡居民医保的待遇审核、支付结算和稽查稽核工作；

（二）负责当地城乡居民医保基金预算草案的编制、决算报告的上报和城乡居民医保基金的财务分析；

（三）与辖区医保定点单位签署管理服务协议，明确双方的权利和义务，做好医保基金和医疗服务相关监管工作；

（四）指导、督促各乡镇（街道）、社区（村）做好城乡居民参保和其他相关业务经办工作；

（五）承担城乡居民医保其他服务工作。

第十条城乡居民医保基金由下列项目构成：

（一）个人缴费；

（二）集体扶持；

（三）政府补贴；

（四）社会捐助；

（五）利息收入；

（六）依法应当纳入城乡居民医保基金的其它资金。

第十一条城乡居民医保的参保对象为：

（一）具有本统筹地区户籍的非从业人员；

（二）本统筹地区大中专院校（含技校）、中小学、幼儿园的在册学生儿童〔以下简称在校（园）学生儿童，下同〕；

（三）已参加本统筹地区职工基本医疗保险的职工，其非本统筹地区户籍非从业的父母、配偶、子女。

第十二条城乡居民医保参保人的权利和义务：

（一）按时足额缴纳城乡居民医保费；

（二）自觉遵守城乡居民医保各项管理制度；

（三）因病到定点医疗机构、零售药店就诊购药，按规定享受医疗保障待遇；

（四）享受政府提供定期免费体检待遇；

（五）对城乡居民医保工作进行监督。

第十三条温州市区城乡居民医保的实施年度为每年的1月1日至12月31日。各县（市）暂执行当地规定，并逐步过渡到自然年度。

第十四条城乡居民医保费按规定缴纳，一个年度内缴费额不变。参保人员缴费后,其所缴费用不再退还。

各县（市）具体缴费标准由当地人民政府确定。市区城乡居民医保费缴纳标准为每人每年600元，其中，个人每年缴纳150元，财政每人每年补助450元。城乡居民医保费财政补助部分，按照市、区现行财政体制分别承担。

在本统筹地区学校、幼儿园就读、就托的非本统筹地区户籍的在校（园）学生儿童参加市区城乡居民医保，其城乡居民医保费按前款规定执行。其他非本统筹地区户籍的非从业人员参加市区城乡居民医保，其城乡居民医保费由个人全额缴纳。

第十五条持有效期内《最低生活保障金领取证》、《困难家庭救助证》、《温州市残疾人特困证》家庭中的成员或者持《中华人民共和国残疾人证》的居民以及孤儿、新生儿，个人不缴费，其城乡居民医保费由财政全额补助。

第十六条城乡居民医保费按年度缴纳。每年的11月1日至12月25日为次年度市区城乡居民医保个人缴费期，市区城乡居民在规定时间内缴费后，即可从次年1月1日至12月31日（以下简称医保年度）按照本办法规定享受市区城乡居民医保待遇。

符合参保条件的复员军人、婚嫁迁入、归正人员、大学毕业生等人员可以在3个月内办理参保缴费手续，缴纳当年度剩余月份的城乡居民医保费后，享受剩余月份的城乡居民医保待遇。

新生儿出生当年办理户口登记后，随父母自动获取参保资格，不需缴纳医保费即可享受当年城乡居民医保待遇，自第二年起按规定缴纳城乡居民医保费。

第十七条在校（园）学生儿童可以学校、幼儿园为单位整体参保,具体办法由各县(市、区)规定。

第十八条因原市区城镇居民（成年）医疗保险、未成年人医疗保险医保年度与市区城乡居民医保年度不同，下列人员参加市区城乡居民医保按以下规定执行：

（一）已参加2012年度市区城镇居民（成年）医疗保险的人员参加2013年度市区城乡居民医保，在2012年11月1日至12月25日按“2013年度城乡居民医保费÷12×9个月”的标准缴费（缴费标准为450元，其中个人缴纳110元，财政每人补助340元）后，从2013年1月1日起至12月31日享受市区城乡居民医保待遇。

（二）已参加2012年度市区未成年人医保的人员，从2013年1月1日至8月31日直接享受市区城乡居民医保待遇。在2013年9月1日至30日按“2013年度市区城乡居民医保费÷12×4个月”的标准缴费（缴费标准为200元，其中个人缴纳50元，财政每人补助150元）后，从2013年9月1日起至12月31日享受市区城乡居民医保待遇。

（三）市区学校（幼儿园）毕业班的学生儿童参加市区城乡居民医保，在本办法规定的缴费期内可按“当年度城乡居民医保费÷12×8个月”的标准缴费后，从当年度1月1日起至8月31日享受市区城乡居民医保待遇。其中，符合本办法第十一条规定的学生儿童，也可选择缴纳当年度全年城乡居民医保费，享受当年度市区城乡居民医保待遇。

符合本办法第十一条规定的学生儿童，毕业后未就业或者未到温州市外就学的，可在当年度9月1日至9月30日继续参加市区城乡居民医保，按“当年度城乡居民医保费÷12×4个月”的标准缴费后，从当年度9月1日起至12月31日享受市区城乡居民医保待遇。

（四）未参加市区城乡居民医保的新入学、入托的学生儿童，在参保的第一年可在当年9月1日至9月30日按“当年度城乡居民医保费÷12×4个月”的标准缴费后，从当年度9月1日起至12月31日享受市区城乡居民医保待遇。

第十九条城乡居民应当在规定时间内持本人身份证、户口簿及其他有效证件到社区（村）办理城乡居民医保登记、缴费手续。

学校、幼儿园应协同做好在校（园）学生儿童参保的资格确认、信息录入和保费代收工作，到辖区社会保险经办机构办理参保登记、核定缴费标准后，将保费缴入财政专户。

第二十条城乡居民医保基金用于支付符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和门诊医疗费用。

城乡居民医保基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。当年城乡居民医保基金不足支付时，由市、区财政按照现行财政体制分别承担，由市财政统一划入城乡居民医保基金财政专户。

第二十一条已参加其他基本医疗保险的城乡居民，不能同时参加城乡居民医保。

第二十二条参保人员在参保期内参加职工基本医疗保险的，从缴费次月起享受职工基本医疗保险待遇，城乡居民医保关系自动终止，其城乡居民医保缴费年限（学生儿童除外）折算标准由各地确定。其中，市区城乡居民医保的缴费年限按6年折1年标准折算为职工基本医疗保险缴费年限，学生儿童参加城乡居民医保，其城乡居民医保缴费年限不能折算为职工基本医疗保险缴费年限。

一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院医疗费用最高限额，在不同险种转换时，按就高不就低的原则确定。

第二十三条参保人员符合城乡居民医保规定支付范围的住院医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用，下同）按照不同医疗机构设基金起付标准：三级及相应医疗机构为700元，二级及相应医疗机构为400元，一级及其他医疗机构为300元。

一个医保年度内设一次住院起付标准。参保人员医保年度内多次住院且所住医疗机构级别高低不同的，按其住院医疗机构级别最高的一次计算起付标准。

第二十四条一个医保年度内，各县（市）参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院和门诊累计医疗费用的最高限额和基金支付比例，由各地按国家要求确定。

市区参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的住院累计医疗费用在起付标准（含）以下部分，由个人自负；在起付标准以上最高限额20万元（含）以下部分，按以下比例支付：

（一）在一级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付90%，个人自负10%；

（二）在二级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付80%，个人自负20%；

（三）在三级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付75%，个人自负25%；

（四）在温州市外医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付60%，个人自负40%。

超过最高限额的住院医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

第二十五条一个医保年度内，市区参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊累计医疗费用，城乡居民医保基金起付标准为100元，其中，已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构，不设起付标准。一个医保年度内设一次门诊起付标准。

起付标准（含）以下的门诊医疗费用，由个人自负；起付标准以上至最高限额1500元（含）以下的部分，由城乡居民医保基金和参保人员按照下列比例共同负担：

（一）在一级及其他医疗机构、社区卫生服务机构、零售药店就医购药的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%；

（二）在二级及相应医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付40%，个人自负60%；

（三）在三级及相应医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付35%，个人自负65%。

参保人员在温州市外医疗机构和零售药店发生的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

第二十六条儿童白血病和先天性心脏病按照《浙江省提高儿童白血病和先天性心脏病医疗保障水平实施方案》执行。宫颈癌、乳腺癌、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会感染、血友病、肺癌、胃癌、食道癌、直肠癌、结肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、甲亢、唇腭裂、I型糖尿病等18种疾病在指定医院住院，报销比例在原有基础上提高5个百分点。

第二十七条参保人员按照本办法享受医疗保险待遇后，其个人负担的医疗费用符合医疗救助条件的，可以按照有关规定向民政部门申请医疗救助。

第二十八条参保人员持社会保障卡?市民卡，在温州市基本医疗保险定点医疗机构、零售药店就医购药发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，个人承担的部分直接向定点医疗机构、零售药店支付，城乡居民医保基金支付的部分由定点医疗机构、零售药店按规定记帐。参保人员确因病情需要到温州市外诊治的，须由辖区经办机构指定的医疗机构开具转诊证明。

第二十九条下列特殊病种的门诊医疗费用列入城乡居民医保基金支付范围，待遇标准视同住院：

（一）各类恶性肿瘤的治疗；

（二）器官移植后续治疗；

（三）肾功能衰竭（终末期肾病）的腹膜透析、血液透析；

（四）系统性红斑狼疮的治疗；

（五）再生障碍性贫血的治疗；

（六）血友病的治疗；

（七）精神分裂症治疗；

（八）重症情感性精神障碍治疗；

（九）儿童孤独症治疗；

（十）肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）。

市人力资源和社会保障部门可以会同财政部门根据城乡居民医保基金收支情况提出特殊病种范围的调整方案，报市人民政府批准后公布执行。

第三十条患有本办法第二十九条规定特殊病种的参保人需进行门诊治疗的，应当持医疗机构的医疗证明书等相关材料到辖区医疗保险经办机构办理申报手续并选择定点医疗机构就医。

第三十一条参保人员因下列情形发生的医疗费用，不属于城乡居民医保基金支付范围：

（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和省市有关规定以外的医疗费用；

（二）在非医疗保险定点医疗机构、定点药店就医、购药（紧急情况除外）发生的医疗费用；

（三）应当从工伤保险基金或者生育保险基金中支付的医疗费用；

（四）应当由第三人负担的医疗费用；

（五）应当由公共卫生负担的医疗费用；

（六）在境外就医的医疗费用；

（七）基本医疗保险法律、法规、规章及政策规定不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

第三十二条城乡居民医保的用药范围、服务项目按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》和国家、省、市有关用药和医疗服务项目政策规定执行。

第三十三条城乡居民医保的定点管理、就医管理、服务监督、费用结算、违规责任追究按照《温州市城镇医疗保险办法》等有关规定执行。

第三十四条城乡居民医保运行机制可探索委托管理、购买服务等方式，降低管理成本，提高工作效率，方便群众就医。

第三十五条人力资源和社会保障部门、财政部门根据经济社会发展水平和城乡居民医保基金的实际运行情况，提出筹资标准和待遇水平的调整方案，报本级人民政府批准后执行。

第三十六条市区大中专院校（含技校）的在册学生缴纳市区城乡居民医保费有困难的，可选择按调整前的政策整体参保缴费并享受调整前的待遇。

第三十七条各县（市、区）可根据本办法制定实施细则。

第三十八条本办法自2012年11月1日起施行。《温州市人民政府关于印发温州市区城镇居民医疗保障办法的通知》（温政发〔2011〕72号）、《温州市区未成年人医疗保险办法》（2008年5月30日市人民政府令第100号发布，2012年2月10日修正）、《温州市人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》（温政发〔2003〕32号）同时废止

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