2013年微博上最收关注的医保问答整理

退休职工拿着医保卡去买降压药，却遇上了一桩怪事，同样价钱的药，自己有时候不用出一分钱，有时候要出一部分，有时候要全部出，算不清这笔“糊涂账”;阿婆生病想住院，可医院对她说，医保额度已用光了，只能自费入住;低保患者一次住院医费几万元，虽有医保，个人现金负担仍然重，能不能享受救助，救助金多少……

4月1日是职工医保结算年度起始日，社保部门将为参保职工按一定比例或金额预划整年的个人帐户。而个人的具体情况千差万别，在宏观政策框架下，自己能否“对号入座”，待遇享受情况又如何，这是广大市民最关心、最想知道，也是咨询最多的话题。而“苏州人社”政务微博自去年底开通以来一直备受关注，其中有关社保的许多疑问有一定代表性，是普遍关注的社会热点。

降压药几种买法，老伯难算糊涂账

老张是退休职工，今年75岁，患有高血压，每天服用降压药，每月药费500元。他不解的是，自己拿医保卡去买同样价钱的药，有时候自己一分钱都不用出，有时候自己要出一部分，有时候全部要自己出。而且，有时自己要出的一部分，有多有少。他想搞清楚这笔账到底是怎么算的?

解答：

像老张这样70周岁以上的退休职工，今年个人帐户金额为1250元。个人帐户主要用于支付参保职工符合规定的门诊医疗费用。老张服的降压药是符合医保报销规定的、由医保全额报销的品种，个人帐户有余额的时候，买药的钱可扣划个人帐户，不用自己现金支付。结算年度内，个人帐户用完后，符合规定的门诊医疗费用，自负600元/400元(在职/退休，以下同)后，在3500元/4000元(2013年4月1日起)以内按60%/70%的标准，由地方补充医保统筹基金予以补助。

老张一年药费为500元×12=6000元。个人帐户支付1250元后，还剩6000元-1250元=4750元。使用地方补充医保的前提，是个人帐户用完后自负400元(退休)。因此，其中的400元需要他用现金支付，还剩4750-400=4350元。其中的4000元可由地方补充医保统筹基金补助。

如果老张在社区就医买药，补助比例为90%，那么4000元×90%=3600元由地方补充保险补助，4000元-3600元=400元由个人自负。剩下4350元-4000元=350元超出了地方补充补助的限额，也需要自负。总计的话，老张一年药费6000元，个人帐户支付1250元，地方补充医保统筹基金支付3600元，个人现金自负1150元。

如果老张去大医院、零售药店买药，地方补充的补助比例是按70%来算的，因此才会出现自己出的部分有多有少的情况。

低保患者看病花7万，能拿多少补助

赵先生因长期患病，不能正常工作，生活困难。他所在的社区按有关规定为他办理了低保，以及居民医保参保和保费减免手续。他听说医保对低保人员有另外的补助，看病自己掏的钱很少。可自己今年在市立医院住院，总共花了7万元，出院结账的时候，自己交了1万多元，其中1万元是自费，还有几千元的自负。他想知道这笔帐是怎么算的?自己出的1万多元医药费，能不能再有什么补助?

解答：

赵先生是作为低保人员参加居民医保的，可享受保费补助。按规定，在本市社会救助医疗机构住院的，住院起付线费用全额救助、其余自负部分医疗费用享受85%的医疗救助。并且每一结算年度发生门诊特定项目和住院医疗费用超出封顶线以上的自负部分，由医疗救助资金按95%的比例救助。

赵先生住院共用去7万元，其中1万元是自费。居民医保住院报销待遇是，起付标准以上、4万元(含4万元)以下的部分，医保基金按75%的比例结付;4万元以上至10万元(含10万元)结付80%、10万元以上至20万元(含20万元)结付90%。当年第一次住三级医院的起付标准是600元。

按一般居民医保的住院待遇，其费用结付明细为，自费10000元。符合医保规定的费用60000元，其中，起付标准(自负)600元。4万元以内部分，基金结付30000元(40000×75%)，个人自负10000元(40000×25%);4-10万元部分19400元(60000元-600元-20000元)，其中基金结付15520元(19400×80%)，个人自负3880元(19400×20%)。合计自费10000元，自负14480元，基金结付45520元。

赵先生是低保人员，可享受实时医疗救助，其起付标准全额救助，其余住院自负费用按85%的比例救助，即13880元×85%+600元=12398元可享受救助，实际个人自负14480元-12398元=2082元。即医保基金和救助基金一共结付了57918元医疗费用，其个人现金支付12082元(其中自费10000元，自负2082元)。

到年底，这部分现金费用可根据规定按最后累计额度，享受相应的年度救助和自费救助待遇。如果赵先生今年仅发生这一笔住院费用，则最后其10000元自费费用还可享受2800元的救助。他实际个人承担9282元，医保和救助基金结付60718元。

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