重大疾病种类繁多 红斑狼疮能否获保险理赔？

在很多人的概念中，买了重大疾病保险，生了大病就可以得到赔付，其实，重大疾病也分很多种类，有的能赔，有的则不能赔，这不，江苏的何女士就因此和保险公司起了争议。

何女士是江苏人，这些年和家人一起在椒江打拼。她两年前在一家保险公司给全家购买了保险。

何女士：“当时他(业务员)跟我说了，买这个保险是有病养病，没病防老，万能型的。我想想我们一个外地人，这么一个保险也蛮好的，我也就买了。”

从何女士提供的保单看，这是一份复合型保险计划，保单于2012年的2月28日生效，其中的重大疾病保险保险期限为终身。就在去年10月份，何女士被诊断出患有系统性红斑狼疮。不幸中的万幸是这病被列入了保单中重大疾病范畴。

何女士：“他(业务员)说你先报案吧，我也报了。我说需要什么诊断手续之类的东西，他说只要县级以上的，不管在哪里，全国各地都可以。县级以上的医院，只要一个门诊病历跟一个诊断书就可以了。”

可是在江苏那边入院治疗一个多月，花了1万多块钱，何女士并没有等到保险公司的赔付。

何女士：“跟他们讲，他们又说我什么这样手续不齐全，那样手续不齐全。又说我不在保险的范围之内。”

这在何女士看来，显然与当初保险公司业务员承诺的有很大出入。

何女士：“只要你能对得上号，先打款后看病，不管你看病不看病，有没有医疗报销什么，这些都不需要。你直接拿诊断书跟门诊病历，就是先打款后看病。”

随后，何女士向记者出示了由江苏涟水县人民医院出具的诊断书，诊断书明确标明何女士患的正是系统性红斑狼疮。何女士先后三次找保险公司，可保险公司的说法一直是补充证据。

何女士：“已经交涉了三次，四次了。平时打电话交涉不算，就是来保险公司已经三次了。”

记者：“他们的意见是什么？”

何女士：“他们意见就是，我慢慢找证据。”

记者：“什么叫慢慢找证据？”

何女士：“我也不知道他们是什么意思。”

那么，保险公司为什么认为何女士的手续不齐全呢？记者和律师陪着何女士来到她投保的保险公司。中心营业部经理孙伟正是当初给何女士办理保险业务的经办人。他告诉记者，何女士之所以无法获赔是因为何女士目前提供的材料不符合理赔要求。

某保险公司营业部经理孙伟：“我们李经理跑到她店里去，说当时达不到这个标准。我们这个保单不是说我们阳光定这个保单的，要通过保监会核准，每家保险公司都一样的。现在等待什么，上次按照她提供的资料就是没达到这个标准。”

孙伟说，保险合同条款约定，并不是所有的系统性红斑狼疮都属于保险范围。世界卫生组织将红斑狼疮进行了分类，共有五类。其中符合三型至五型诊断标准，并伴有储蓄蛋白尿的系统性红斑狼疮才属于保险范围。但何女士说，保险公司当初并没有给她说清楚。对此，孙伟承认，他们的推销过程存在瑕疵。

某保险公司营业部经理孙伟：“我也不懂医，对不对？不可能一条一条给她解释，对不对？那么我三四种大病，签单签了之后，合同下来之后，还有十天的犹豫期，十天犹豫期一般都是叫客户看的，看了你认为好像不是很好，可以取消不影响。”

公司经理李秋华告诉记者，目前何女士的申请理赔材料已经上报到总公司，并且是作为一个特急项目来操作的。

某保险公司经理李秋华：“现在我们在受理之后，积极地沟通当中，后台操作我们都是听总公司的安排流程，系统流转到总公司，目前资料不齐全，还要进一步核实，目前这个阶段还是资料补充阶段。”

记者：“她目前所有的资料和证明都已经提交上去了？”

某保险公司经理李秋华：“她提供的资料我们都一次性提交上去了。如果根据条款约定，能够赔付的，公司会按照这个合约精神进行赔付的。”

另外，李经理希望何女士按照合同约定，通过肾脏活检来进一步确诊病情。不过，对于李经理这一说法，随行的何女士家属有意见。

记者：“现在是累及肾脏，还是累及血液的呢？”

家属：“肾脏还是血液的话，是她在住院，可能都在医院里。医生他就直截了当说，你不需要做肾脏活检，你已经确诊了，诊断书给你了，还要这么麻烦干嘛呢？我已经给你确诊红斑狼疮，你不需要做这个了。”

记者：“这个很简单，你们身份证明已经提交了，那边病历可能直接返回到这边来了，你到底是一个什么样的红斑狼疮，也是一目了然的。刚才李总也答复了，希望进入程序环节当中，希望在节前，越快越好，给你们一个直接的答复。我们这个心情理解，但是也要给他们一点时间，既然已经到这个流程里面去了，我想还是有一个眉目的，会有一个答复的。”

家属：“谢谢，谢谢你们为我们讨个说法，老百姓赚点钱买份保险真的不容易。”

对于保险纠纷的起因，大民随行律师认为，关键原因在于双方对保险合同条款理解有偏差。

大民随行律师俞飞燕：“我觉得首先要看他合同约定，保险合同里面对重大疾病是有一个定义的，对于她这个系统性红斑狼疮，我们不否定她形成一个红斑狼疮。但是保险合同里面明确约定，属于重大疾病的应该是危及到肾脏的红斑狼疮才构成重大疾病的范围，才是保险公司理赔的范围。但是现在客户没有提供足够的医疗证据来证明她是构成涉及肾脏的红斑性狼疮，所以我们现在还无法判断保险公司是否应该去理赔。”

购买保险，作为保险公司一方，业务员应该向客户详细解释跟合同有关的内容。而客户本人也应该仔细了解合同内容，不光要了解哪些能赔的，更要了解哪些不能赔，充分了解之后，再决定买与不买。

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