广州大病医疗保险案例分析

广州大病医保案例：医疗费50万 个人出3万

不再有城乡差别：城镇居民和农村居民待遇统一 新农合纳入城乡居民医

建大病保险制度：医保之外可“二次报销” 个人自付费用最高可补贴18万元

案例1：医疗费15万 个人负担3.61万

某在校学生，年龄20岁，2015年因患恶性肿瘤在广州市三级医院住院治疗。

如果按照新的城乡居民医保试行办法，该在校学生此次发生的符合基本医疗保险报销范围(即不含超目录范围、乙类先自付及超限额标准费用)的医疗费用达15万元，其中城乡居民医保报销费用9.69万元，城乡大病保险报销费用1.7万元，两项合计为11.39万元。参保人个人负担为3.61万元。

也就是说，若按照城乡居民医保试行办法来计算，该在校学生个人只需要负担3万多元。

案例2：医疗费50万 医保报30万 民政补16万 个人仅负担3万多

某农村城乡居民医保参保人，年龄50岁，2015年因恶性肿瘤多次住院治疗，发生的符合基本医疗保险报销范围(即不含超目录范围、乙类先自付及超限额标准费用)的医疗费用达50万元，其中：

①城乡居民医保及大病保险报销部分：城乡居民医保报销费用(年度累计报销金额已超过最高支付限额，按最高额计算)18.28万元，城乡大病保险报销费用(分段计算，报销金额已超过最高支付限额，按最高额计算)12万元，两项合计为30.28万元。

②民政医疗救助报销部分：该参保人经民政部门审核，符合医疗救助及重特大医疗救助条件对应的基本医疗费用中，个人应支付19.72万元，其中4.45万元可以享受4万元医疗救助，超过4.45万元至9.45万元可按50%报销，可享受2.5万元，9.45万元至14.45万元按60%报销，享受3万元，超出14.45万元按70%报销，享受3.69万元，累计可享受医疗救助和重大疾病医疗救助13.19万元。

③民政商业保险医疗救助报销部分：超过医疗救助和重大疾病医疗救助以上个人部分，商业保险医疗救助再报50%，即3.27万元。

该参保人各类报销费用合计为46.74万元，个人负担仅为3.26万元。

(注：民政医疗救助需符合相应条件且经民政部门审核)

城乡居民的大病保险终于要“落地”了。今天起，广州市人社局对城乡居民医保试行办法(简称《试行办法》)、城乡居民大病保险办法(简称《大病保险办法》)进行公开征求意见。随着居民医保和新农合整合成城乡居民医保制度，460多万参保人(不包括职工医保)实行统一的医保政策，不再有城乡区别。

同时，城乡居民也有了大病保险待遇，对参保人自付医疗费用进行“二次报销”，医保报销之外的个人自付费用部分，大病保险最高可“报销”18万元。此外，在缴费和待遇方面上有了全新的设置。新办法拟于明年1月1日起施行，目前正公开向社会征求意见。

焦点1：城乡合一

农村居民门诊报销额度翻倍

医疗保险实现城乡统筹后，农民就医选择范围更广，医疗保障范围更大，报销比例和封顶线普遍有所提高，享受的服务更为便利。

广州市新农合并入城乡居民医保后，可与城镇居民一样享受门诊慢性病及门诊特定项目待遇;普通门诊报销额度由300元/年·人提高到600元/年·人，未成年人每年增加到1000元/年·人。

焦点2：大病保险

自付医疗费超1.8万元部分 可报销一半

根据《大病保险办法》征求意见稿，参加大病保险后，个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用，由大病保险金支付50%;参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的费用，由大病保险金报销70%。

在一个医保年度内，大病保险金累计支付医疗费用的年度最高限额为12万元。连续参保2年以上不满5年的，最高支付限额另外增加3万元，连续参保满5年的，另外增加6万元。也就是说，支付限额最高可达18万元。

原参加城镇居民医保(包括参加从化城乡居民医保)人群，按规定缴纳2015年城乡居民医保费的，从今年9月1日起，即可享受大病保险待遇。

焦点3：报销限额

医保+大病保险 最高可报销36万元 城乡居民医保合并统一后，各项待遇标准也相应统一。

与原城镇居民医保政策相比，参保人同样可以享受住院、门特项目、门慢、普通门诊级符合政策规定的生育医疗待遇，而住院起付标准、门慢费用支付比例、年度最高支付限额也都统一标准。

其中，年度最高支付限额标准统一为缴费基数的6倍。根据测算，2015年医保年度最高支付限额标准约为18.28万元，大病保险的“二次报销”支付限额可达18万元，相比今年城镇居民医保的支付限额，最高支付限额增加了六成。

焦点4：首诊转诊 基层医疗机构就医可多报销三成

新政策提出完善和强化基层首诊和双向转诊。一方面是继续实行基层首诊制度，完善双向转诊，未成年人和在校学生通过选定的基层医疗机构办理转诊手续，可到选定的其他医疗机构门诊就医;其他参保人员维持目前状态，选定1家基层医疗机构作为门诊就医医院。

另一方面是进一步扩大基层医疗机构与其他医疗机构的基金支付比例差距，积极引导参保人到基层医疗卫生机构就医，住院报销比例差距扩大至30个百分点。

焦点5：保费缴纳

明年人均缴费标准518元 个人缴152元 政府366元

原城镇居民医保和新农合的筹资标准都是采用定额方式，政府和个人都定额。但新政策则拟采用动态筹资机制，以本市上年度城镇居民家庭人均可支配收入和农村居民家庭人均纯收入的算术平均数为缴费基数，参保人员个人按缴费基数的0.5%缴纳社会医疗保险费;各级政府按缴费基数的1.2%补贴参保人社会医疗保险费，如计算结果低于国家或省规定的标准，按国家或省规定的标准执行。

个人缴费和政府资助标准的比例大约为3:7，与之前总体平均水平相当。目前参加城镇居民医保的3类人群和新农合的筹资标准都不相同，而新政策实施后则实行统一的筹资标准。

据测算，2015年人均筹资标准为每人每年518元，个人缴费152元，政府资助366元。与原城镇居民医保政策相比，非从业人员、老年居民的筹资标准有较大幅度调低，政府人均筹资标准增加46元，总增加投入约2亿元。

焦点6：过渡期

今年设四个月过渡期 缴1/3费可享全年待遇

值得注意的是，城乡居民医保的医保年度统一以自然年度(即当年1月1日至12月31日)为保险年度，而城镇居民医保的旧政策是按学年度(当年9月1日至次年8月31日)为保险年度。这意味着，从明年1月1日起，全市就实施统一的城乡居民医保制度，然而2013年度的城镇居民医保却将在今年8月31日结束，那么今年9月份至12月份过渡期之间怎么办?

为此，广州市人社局还制定了《关于明确2014年城镇居民基本医疗保险过渡期有关问题的通知》。《通知》征求意见稿拟规定，过渡期筹资标准为：

(一)未成年人及在校学生147元，其中个人缴费40元，各级政府资助107元。

(二)非从业居民(不含在校学生)307元，其中个人缴费200元，各级政府资助107元。

(三)老年居民600元，其中个人缴费267元，各级政府资助333元。

过渡期内，个人缴费标准相当于2013年度的三分之一，但各项城镇居民医保待遇按2013年度城镇居民医保年度的标准执行，最高支付限额不打折。

此外，市人社局介绍，未参加广州市城乡居民医保的新入学学生，只要在入学当年在规定的缴费期内足额缴纳下一年度社会医疗保险费的，就可以在当年9月1日开始享受相应的城乡居民医保待遇。

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