广州居民“大病医保”新政2014全面解读

广州居民“大病医保”新政2014全面解读

从今年9月起，广州居民“大病医保”新政将正式启动，标志着全市城乡居民都将可享受重大疾病治疗费用的“二次报销”。然而，怎样才算“大病”?符合条件的参保人需要怎样进行报销?新政的出台让不少参保人欣喜之余，也存在疑惑。昨天，负责制定和出台该新政的广州市人社局医保处的有关负责人，专门对这一正在征求公众意见的新政进行了权威解读。

问：“大病”指的是什么?

并非指特定病种

昨天，记者在走访广州多家医院时发现，不少居民医保的参保人对“大病医保”这一新政还有些“蒙查查”，有人提出疑问，怎样的病才属于“大病”?是否像门慢、门特等特殊医保一样设定了相应的病种目录呢?

对此，广州市人社局医保处的有关负责人介绍，大病医保并非特指哪些病种，而是指参保人在治疗重大疾病时，对于所发生的大额医疗费用在基本医保报销的基础上再次予以报销。根据新政的规定，在城乡居民医保年度(每年1月1日~12月31日)内，参保人住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的费用，由大病保险金报销70%;个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用，由大病保险金支付50%，最高支付限额为12万元。参保人连续参保2年以上不满5年的，最高支付限额另外增加3万元。参保人连续参保满5年的，最高支付限额另外增加6万元。

问：“大病”怎样报销?

出院时一并结算

采访中有不少参保人提出，“大病医保”需要另外参保吗?符合二次报销条件的参保人需要通过怎样的手续进行报销?

对此，医保处的有关负责人表示，广州市城乡居民大病保险资金从城乡居民社会医疗保险统筹基金当期或历年结余中划拨，不另外增加参保人的缴费负担。也就是说，今年9月起，除了城镇职工医保的参保人(这部分参保人已经参加了重大疾病医疗保险和补充医疗保险)外，现有的城镇居民医保参保人和新农合参保人都将纳入“大病医保”的范围，参保人无需另外参保。

此外，对于即将在9月份开始实施的广州大病医保新政，广州市人社局、医保局计划引入商业保险机构来承办。市社会保险经办机构需遵循规范的采购方式和程序，利用政府统一的招标平台，选定承办大病保险的商业保险机构，每一承办期3年。在每个保险年度，以市社会保险经办机构确定的参保人数及招标确定的人均筹资额，计算大病保险筹集资金总额，并由市社会保险经办机构按合同协议约定分期划拨至商业保险机构。

此外，该负责人表示，为方便参保人报销，大病医保仍计划采用一站式结算，即病人在出院结算时，医保结算系统即可按照城乡居民医保、大病医保等医保政策进行医疗费用的报销结算，参保人无需到各区医保局等机构另外进行报销申请。

问：“过渡期”患大病怎么办?

与明年额度合并

据了解，目前广州市职工医保和新农合已实施了大病保险，但城镇居民医保(含从化城乡居民医保，下同)尚未启动大病保险。根据省要求，今年全省全面实施城乡居民大病保险，这是省政府的重大部署。目前全省其他地市已实施或将于年内实施这项制度，因此，广州市计划于今年9月起先实施城镇居民大病保险，明年全面实施城乡居民大病保险制度。

那么，在提前实施的计划中，就产生了4个月的“过渡期”(今年9月至12月底)，如果参保人在这期间罹患重大疾病，又应该如何应对呢?对此，医保处的负责人表示，对于“过渡期”内产生的问题，也已制定了相应的处理办法：即2014年9月1日至2014年12月31日期间，广州市城镇居民基本医疗保险参保人员个人自付医疗费用与其2015年度个人自付医疗费用合并计算，按照上述规定享受相应的大病保险待遇。

多大的医疗费用算“大病”?

根据新政的规定，在城乡居民医保年度内，参保人住院或进行门诊特定项目治疗发生的基本医疗费用中，参保人全年累计超过城乡居民医保统筹基金最高支付限额以上的费用，由大病保险金报销70%;个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用，由大病保险金支付50%，最高支付限额为12万元。

根据测算，2015年医保年度最高支付限额标准约为18.28万元。也就是说，在2015年，参保人全年累计超过18.28万元的费用，或者个人自付医疗费用全年累计超过1.8万元以上的费用，都可享受大病医保报销。

保险案例

医疗费15万 自己出3.6万

以广州市一名在校学生参保人为例，假设其在2015年因患恶性肿瘤在广州市三级医院住院治疗。如果按照新的城乡居民医保试行办法，该在校学生此次发生的符合基本医疗保险报销范围的医疗费用达15万元，其中城乡居民医保报销费用9.69万元，城乡大病保险报销费用1.7万元，两项合计为11.39万元。参保人个人负担为3.61万元。也就是说，若按照城乡居民医保试行办法来计算，该在校学生个人只需要负担3万多元。

【解读城乡居民医保新政】

除了大病医保外，本次征求社会公众意见的医保新政中，整合了现有的城镇居民医保和新农合在内的城乡居民医保新政由于其影响人群广泛、调整内容较多，也引发了广大参保人的关注。其中，对于医保新政在缴费、待遇等方面的问题，市人社局医保处的有关负责人也通过媒体进行了解读。

老年参保人无法自行提升待遇

记者了解到，城乡居民医保新政中，将现有的城镇居民医保的三类参保人以及新农合参保人的缴费额度和医保待遇进行了统一，预计从明年开始，469万城乡居民医保参保人将统一执行152元/年的缴费标准。相比起现行的城镇居民医疗保险参保缴费标准，广州城镇老年居民年缴费额度下降了648元/年(原800元/年)，非从业居民下降了448元/年(原600元/年)，而未成年人及在校生将增加32元/年(原120元/年)。相比较而言，新政对于现行的新农合参保人来说缴费标准的调整幅度并不大。

然而，缴费标准的降低，随之而来的可能是医保待遇的降低，这对于广州约10万的老年居民参保人来说，影响可能更大，具体表现为原来每人每月100元的门诊待遇报销额度将下调至600元/年，而每人每月门诊慢性病每病种100元药费报销下调至50元，也就是说，老人家每月看病的报销待遇或将遭遇“骤降”。

对此，在采访中，不少家庭收入较低、身患多种慢性病老年人对今后的医疗费用产生了担忧。家住荔湾区的何伯身患高血压和糖尿病，每月通过门诊定点和门慢等医保报销后，自己还得花上130多元看病拿药，一旦新政明年起实施，平时仅靠儿女接济的何伯表示生活将更加“难捱”。

对此，医保处负责人表示，由于缴费标准已经从过去的800元/年降低到了152元/年，老年居民节省下来的600多元参保费用将和降低的门慢报销标准大致相抵，而即将实施的大病医保政策，将更有利于提高老年居民在住院、重症等方面的保障。

而有参保人提出，今后城乡居民医保参保人有没有途径自行选择缴多费用享受高待遇?该负责人表示，新的医保政策将实施统一的缴费标准、统一的待遇享受。因此，现有的“老年居民”参保人没有办法自行提升待遇。但由于目前城镇居民医保与职工医保已可以实现转移，“非从业人员”则可以通过选择转为参加职工医保的方法，自行提高待遇。

学生看病须先到基层医院首诊

如何引导市民看病首选“基层首诊”?医保报销比例将成为重要的调节“杠杆”。此前，广州出台的《关于进一步加强和改进基层医疗卫生工作的意见》中提出，广州将扩大医保支付差距，引导基层首诊。

为配合广州加强社区卫生服务，完善、强化基层首诊、双向转诊的要求，新的城乡居民医保在加强社区、基层医院首诊方面做出明确要求。在原政策中，未成年人、在校学生享受门诊待遇时可选择一大一小两所医院作为定点医院。在定点医院门诊治疗时，可享受医保报销待遇。

而在医保新政策中，该人群需通过选定的基层医疗机构办理转诊手续，才可到选定的其他医疗机构门诊就医(急诊除外)。农村居民、城镇老年居民、非从业居民参保人，依然只能选定1家基层医疗机构作为门诊就医医院。新方案扩大基层医疗机构与其他医疗机构基金支付比例差距，积极引导参保人到基层医疗卫生机构就医，住院报销比例差距扩大至30个百分点。

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