医疗保险基金风险预警监控体系建设的探讨

医疗保险基金风险预警监控体系建设的探讨

医保基金风险预警监控体现是基于现有医保信息管理系统，通过对相关业务及财务数据的处理，实现风险监测预警功能的辅助决策系统。实现计算机智能处理与人工干预相结合，动态监测，通过监控分布在基本医疗保险各个经办环节的风险控制点实现基金风险预警和监控。

一、建立城镇基本医疗保险基金风险预警监控体系的意义

医疗保险制度改革是一项民生工程，涉及政府责任，同时关系参保单位、参保人员、定点医疗机构切身利益。建立基金预警监控体系就是要对医疗保险基金的收入、分配和使用过程中出现的问题进行实时评价，提出预警分析进行纠正，避免和预防医疗保险基金在运作过程中，因基金运作存在的内外因素而导致的医疗保险基金运行失控或出险，以达到未雨绸缪、防患于未然的效果，为科学决策，为提出对策、完善政策提供依据，确保医疗保险基金处于健康、平稳、安全、良性的运行状态。

二、城镇基本医疗保险基金风险预警监控体系的管理模式

现有医疗保险信息系统能够实时获得业务及财务数据，这为建立基金风险预警监控体系提供了数据基础，但数据量大、涉及环节多，故体系的建立应基于多部门的协调运作，这就需要将预警监控体系的相关管理职能分解，形成由统一协调指挥，各业务科室按职能分别管理的多层次预警监控管理体系。

三、城镇基本医疗保险基金风险预警监控体系的决策支持功能

利用计算机对医疗保险信息进行综合处理、为管理者提供及时、准确、适用的决策建议，该系统利用计算机在大量数据处理过程中自动组织协调“数据”和“对策”，分析并提供决策支持建议。预警监控系统具有以下特性：

1、预警监控体系具有智能性

利用计算机预设程序，实现数据库信息与相关决策的信息集成与共享，分析经办数据及匹配相关对策，对日常工作发现的、可能重复出现的、带有一定共性的事件构成实现计算机智能处理。

2、预警监控系统提供决策支持

预警监控系统既可以提供综观全局的决策支持，也可对参保单位、参保人员以及定点医疗机构所采取的相对“个性”行为进行分析，提供决策支持。

3、预警监控系统数据量化功能

利用计算机对于指定的数字处理具有极高的敏感性和准确性，从庞大的数据库中准确筛选出符合要求的事件，这就要求数据库中的信息具有细化、量化指标。即：充实数据库必须将日常工作中遇到的相应事件转换为对相应指标的细化、量化的描述。

四、城镇基本医疗保险基金风险预警监控体系的设定原则

预警监控指标的设定是城镇基本医疗保险基金风险预警监控体系的基础，指标设定的好坏直接影响着决策支持的敏感性和正确性。设立的指标应能及时把握矛盾的主要方面、锁定工作要点，合理地评价工作绩效，为下步建立风险管理体系奠定基础。建立科学的、敏感的、可行的指标体系是监控预警工作的基础，设定指标应遵循以下四个原则。

1、全面原则

医疗保险涉及面广，是一项复杂的社会系统工程，仅凭一两项指标，不足以统揽全局。要全面反映医疗保险绩效情况，需要把握住有规律性、能反应共性问题的指标。做到指标具体、全面。

2、可操作原则

设定的指标应从实际工作出发，选择易获取、易量化、具体明确的指标，对于一些定性指标，因受主管意愿作用，如不能量化，尽量不用。具体操作中所有风险指标尽可能实现细化、量化。

3、客观原则

医疗保险是一项很具体实际的工作，指标体系应能反映医疗保险工作的实际情况，对于一些特异性的指标应予以注明。

4、动态性原则

风险指标体系在一定时间内是相对稳定的，但作为一个经常性、长期性的工作，必须是动态的，应随着客观实际的变化做适当调整。

五、城镇基本医疗保险基金风险预警监控体系的运用

具体运用中，采用指标分级管理、设定警戒区域、设置权重系数以及动态调整等方法相结，科学、可靠操作。

1、指标分级管理

在风险指标体系基础上，依照各指标的实际特点，将指标分为等级管理。

将影响整个医疗保险运作的、能从各角度直接反映医疗保险风险的指标，如统筹基金结余比重、使用频率较高药品等，这类指标要尽可能量化，对其反映出的问题由中心统一控制、管理。

将只反映某一层面问题而不能反映风险的指标，如当月新增参保人数等，对这类指标反映出的问题由各科室自行控制、管理。

2、设定警戒指标

依据数据库数据，量化指标，设定警戒，分出风险等级及相应处理措施，如：安全区域不做处理；可能存在风险区域，应事先予以防范；风险程度高区域，应积极采取有效措施防范风险；

3、设置指标权重系数

根据各指标对基金的影响程度，为其设定权重系统，最后综合得出该时期基金的风险程度。

4、动态调整风险指标

影响基本医疗保险基金运作的各因素不断发展和变化，这就要求预警体系及时把握相关情况的变化，适时调整指标或其相应的设置。

六、统一调度，协同管理，有效发挥城镇基本医疗保险基金风险预警监控体系的作用

城镇基本医疗保险基金风险预警监控体系分级管理，各管理层次相对独立、各司其职的执行预警监控职能，从全局上把握问题本质，为发挥各部门之间的协同效应，解决部门之间信息沟通不畅的问题，成立相对独立于各科室的基金预警监控统一调度小组是一个切实可行的办法。

建立城镇基本医疗保险基金风险预警监控体系是一项复杂的系统工程，它的建立与运用，需要在实践中不断探索、不断完善。

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