2015江门市城乡医保住院待遇标准提高

2015年城乡居民基本医疗保险参保缴费工作已完成。今年住院基金最高支付限额仍为30万元不变(其中基本医保20万元，大病保险10万元)，普通门诊每人每年可报销最高限额由去年的120元提高到150元。其中，造血干细胞移植后、艾滋病，以及H7N9禽流感疑似病历参保患者使用奥司他韦治疗的药费纳入今年基本医疗保险门诊特定病种管理范围。

新生儿应及时参保

城乡医保制度由住院统筹、大病保险、普通门诊统筹和特定病种门诊补助构成，只设统筹基金，不设个人账户。据《2015年城乡居民基本医疗保险参保工作方案》(以下简称《方案》)，我市城乡居民基本医疗保险参保对象是江门户籍、没有参加职工医保的农村或者城镇居民。

按规定，每年10月1日至12月31日为城乡医保下一社保年度的缴费期。2015年度个人缴费标准由去年的70元增至90元，2015年社保年度缴费工作已于上个月结束，没有按规定期限缴费的不能补缴，只能在下一年度参保缴费。按照规定，有些群体可以中途参保，包括新生儿、当年就业转失业人员、退伍军人、刑释人员、户籍新迁入人员和新转入江门就读学生，这些中途参保人员将按全年缴费标准缴纳。

按照《方案》，参保人在社保年度(每年1月1日至12月31日)内可按规定享受相应的医保待遇。当年就业转失业人员、退伍军人、刑释人员、户籍新迁入人员和新转入江门就读学生等中途参保的，从缴费的次月1日起可享受医保待遇。新生儿应及时参保。本市户籍新生儿参保人，出生后3个月内参保的可从出生之日起享受医保待遇。在本地参保的异地务工人员新生儿从缴费成功的次月1日起享受医保待遇。

医保住院待遇标准有提高

按照《方案》，今年的医保住院待遇标准有所提高。较之以前，一级定点医疗机构、二级定点医疗机构基金支付比例分别提了5个百分点，分别达到85%、75%。

参保人仍需选定个人门诊定点机构，才可享受普通门诊统筹待遇。按规定，在门诊定点机构就诊看病，基金支付比例由去年的50%提高到55%，累计每人每年支付最高限额也由去年的120元提高到150元。同时规定，当年累计未达到最高支付限额，不能结转下年度使用。

根据《方案》，今年我市将造血干细胞移植后和艾滋病纳入城乡医保门诊特定病种管理。另外，我市在2015年继续将H7N9禽流感疑似病历参保患者使用奥司他韦治疗的药费纳入我市基本医疗保险门诊特定病种管理范围。

两种情况需参保人先垫付再报销

一般情况下，参保人在我市的定点医疗机构住院或门诊看病，可以凭身份证和社保卡直接实时结算，其中有一点需要注意，如果参保人在定点医疗机构住院，必须在入院48小时内向医疗机构提交本人社保卡和身份证(未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证)，并办理住院登记手续。

此外，并非所有医疗机构都可实时结算，需要参保人先垫付现金再报销的有两种情况：未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构;在非定点医疗机构住院治疗或特定门诊看病。市人社局医保科有关负责人表示，这两种情况需要由个人现金垫付后，持相关资料，在2个月内到社会保险经办机构或社会保险管理所办理报销手续。如果参保人在非定点医疗机构住院，应在2个工作日内，由参保人或家属向社会保险经办机构办理申请备案报批手续。

市人社局有关负责人提醒，如果参保人未按规定办理或超时办理报销、申请备案报批手续的，发生的住院医疗费用，住院医疗费用统筹在原基金支付比例的基础上降低10个百分点，大病保险在原赔付比例的基础上降低20个百分点。

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