海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则

《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》已经2009年8月17日五届海南省人民政府第37次常务会议修订通过,现予以公布，自2009年1月1日起施行。

省长 罗保铭

二○○九年九月二日

第一条根据《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》(以下简称条例)，制定本实施细则。

第二条凡在本省行政区域内的城镇用人单位及其从业人员，无论采用何种形式支付和取得劳动报酬，均须按条例规定参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费。能够提供本统筹地区以外社会保险经办机构出具的已参保的有效证明材料的人员除外。

灵活就业人员参加基本医疗保险以个人身份办理参保手续。

第三条条例所称退休人员是指在本省退休(退职)并按月领取基本养老金(退休费)的人员。

第四条在本省行政区域内设立的外国组织代表机构和香港、澳门、台湾地区组织代表机构及其所雇用的中方从业人员，应当按照条例的规定参加基本医疗保险。

在本省行政区域内用人单位从业的台湾、香港和澳门居民中的中国公民应当按照条例的规定参加基本医疗保险。

在本省行政区域内城镇用人单位从业的外国籍人员，不参加条例规定的基本医疗保险。国家另有规定的，从其规定。

第五条参保登记和缴费登记按以下规定执行：

(一)下列单位在省社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记后，在海口地方税务机关办理缴费登记：

1.驻海口地区的中央、省直属机关、事业单位，在省级以上民政部门登记的民办非企业单位、社会团体，在省级以上工商行政管理部门登记注册的企业，招用无军籍从业人员的驻琼部队所属单位;

2.铁路、远洋运输等跨区域、生产流动性较大的企业，自愿申请在省社会保险经办机构参加基本医疗保险并经省社会保障行政部门批准的。

(二)洋浦经济开发区内的用人单位在洋浦社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记后，在洋浦经济开发区地方税务机关办理缴费登记。其基本医疗保险基金纳入省本级财政专户洋浦分户管理。

(三)其他用人单位在所在市、县、自治县社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记后，在当地地方税务机关办理缴费登记。

(四)参加基本医疗保险的灵活就业人员在就业所在市、县、自治县社会保险经办机构办理基本医疗保险参保登记后，在当地地方税务机关办理缴费登记。

第六条参保人视同缴费年限按下列规定执行：

(一)2001年7月1日前按照国家规定计算的连续工龄或者工作年限，视同缴费年限。

(二)跨统筹地区流动人员按管理权限到本省县级以上组织、人事劳动行政主管部门或由其授权的其他部门办理了正式调动手续的，其按条例规定参加基本医疗保险以前符合国家规定的工龄或工作年限视同缴费年限。

(三)退役军人按照国家规定参加城镇职工基本医疗保险的，其在军队服役年限视同缴费年限。

第七条被判服刑、被劳动教养或受开除处分的人员，劳动教养、服刑期间或未再就业期间不缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇;被判服刑、被劳动教养或受开除处分之前实际缴费年限和视同缴费年限予以承认。

第八条已经参加两份或两份以上基本医疗保险的用人单位、参保人，重复获得的基本医疗保险统筹基金支付待遇，由社会保险经办机构予以追回。

第九条用人单位及其从业人员补缴的基本医疗保险费按规定比例划入个人帐户后，其余部分划入统筹基金。

用人单位欠费期间其从业人员发生的医疗费用由用人单位支付，统筹基金不予支付。

第十条在省本级参保的用人单位，单位缴纳基本医疗保险费的费率为本单位从业人员月工资总额的7%，从2010年1月1日起执行。2009年1月1日至2009年12月31日仍按本单位从业人员月工资总额的6%缴纳。

在省本级参加基本医疗保险的用人单位缴纳基本医疗保险费的费率标准，由省社会保障行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内，根据海口地区从业人员在岗职工年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案，报省政府批准后实行。

在本省其它统筹地区参加基本医疗保险的用人单位缴纳基本医疗保险费的费率标准，由统筹地区社会保障行政部门会同财政部门在条例规定的幅度内，根据本统筹地区从业人员在岗职工年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案，报统筹地区人民政府批准后实行。

第十一条停保人员恢复缴费后，从恢复缴费的当月起连续缴费达到条例第二十四条第三款所规定的时间后，方可重新享受基本医疗保险统筹基金支付待遇，其间发生的医疗费用由用人单位支付。

第十二条用人单位及其从业人员跨年度补缴，费率按办理补缴手续上年度所在统筹地区用人单位及其从业人员参加基本医疗保险的费率确定。缴费基数不得低于办理补缴手续的上年度所在统筹地区在岗职工的月平均工资。

第十三条参保人员退休后由社会保险经办机构核定其缴费年限(含实际缴费年限和视同缴费年限)。

核定享受基本医疗保险待遇的缴费年限，以年为单位，累计计算。

第十四条2009年1月1日前因用人单位欠缴基本医疗保险费而中断享受基本医疗保险待遇的退休人员和享受社会医疗补助的退休人员，从2009年1月1日起按其累计缴费年限享受相应的基本医疗保险待遇。

第十五条2009年5月31日前从未参加基本医疗保险的退休人员，一次性缴纳基本医疗保险补偿费后，从缴费次月起按条例及本实施细则规定享受相应的基本医疗保险待遇。缴纳基本医疗保险补偿费的年限计入缴费年限。

第十六条经参保所在地地方税务部门、社会保障行政部门和财政部门共同确认，确无能力缴纳基本医疗保险费的困难单位的从业人员，可以以个人身份参加基本医疗保险，也可经省人民政府同意后参加城镇居民基本医疗保险。

第十七条在省本级参加基本医疗保险的，个人帐户资金的计入方式为：

(一)用人单位从业人员个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人帐户。

(二)统筹地区用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人帐户基金的比例由省社会保障行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内，按照条例的规定和基金收支情况提出具体比例，报省政府确定。

前款第(二)项规定的资金计入个人帐户时，按30周岁以下、30周岁至39周岁、40周岁至49周岁、50周岁至法定退休年龄、法定退休年龄至69周岁、70周岁以上等年龄段，核定资金计入额度。高年龄段参保人所获个人帐户资金应当多于低年龄段参保人。年度个人帐户资金分配方案，由省社会保障行政部门会同省财政部门制定，报省人民政府批准后执行。

其它统筹地区用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人帐户基金的比例由统筹地区社会保障行政部门会同财政部门在条例规定的幅度内，按照条例的规定和基金收支情况提出具体比例，报统筹地区人民政府确定。

第十八条省社会保障行政部门会同省卫生行政部门制定基本医疗保险病种目录，分别列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病、需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病和统筹基金不予支付医疗费的疾病。

第十九条已经列明应当由统筹基金支付医疗费的疾病，由定点医疗机构自行纳入统筹基金支付范围。

需批准后统筹基金方能支付医疗费的疾病，由定点医疗机构按照省社会保障行政部门的有关规定，纳入统筹基金支付范围。

定点医疗机构拒绝将符合前款规定的疾病纳入统筹基金支付范围的，相关医疗费用应当由定点医疗机构承担。已经列明为统筹基金不予支付医疗费的疾病，医疗费用由个人承担。

第二十条少数适宜门诊治疗的已列入统筹基金支付医疗费的疾病，由社会保险经办机构批准后，其门诊医疗费由社会保险经办机构纳入统筹基金支付范围。

可纳入统筹基金支付的门诊治疗疾病的病种，由省社会保障行政部门会同省卫生行政部门制定，具体支付标准由统筹地区社会保障行政部门会同财政部门根据统筹基金支付能力确定。

第二十一条在省本级社会保险经办机构参加基本医疗保险的人员，享受统筹基金支付待遇按照下列标准执行：

(一)统筹基金起付标准。当年第一次享受统筹基金支付医疗费待遇时，从业人员的起付标准为800元;退休人员为600元。当年再次享受统筹基金支付医疗费待遇时，不再执行起付标准。

(二)统筹基金年累计最高支付限额为23万元。

(三)从业人员在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费的分担比例为：在一级或二级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人自负比例分别是88%和12%;在三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例和个人自负比例分别是85%和15%。

(四)退休人员由统筹基金支付90%，个人自负10%。

省本级基本医疗保险统筹基金年起付标准、年度最高支付限额和医疗费分担比例，由省社会保障行政部门会同省财政部门在条例规定的幅度内，根据海口地区从业人员在岗职工年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出调整方案，报省政府批准后执行。

其它统筹地区基本医疗保险统筹基金年起付标准、年度最高支付限额和医疗费分担比例，由统筹地区社会保障行政部门会同财政部门在条例规定的幅度内，根据统筹地区从业人员在岗职工年平均工资的变化情况和基本医疗保险基金的收支情况提出确定和调整方案，报统筹地区人民政府批准后执行。

第二十二条人工器官、体内置放材料、一次性医用耗材，统筹基金实行限额支付，具体标准由省社会保障行政部门会同财政、发改和卫生等部门制定，报省政府批准。

第二十三条采用高新技术医疗设备检查，必须符合由统筹基金支付医疗费的疾病的检查指征。对不符合检查指征，检查结果不属由统筹基金支付医疗费而定点医疗机构决定检查的疾病或符合检查指征但已有明确诊断而定点医疗机构决定重复检查的，检查费用由定点医疗机构支付;不符合检查指征，参保人要求检查，检查结果不属由统筹基金支付医疗费的疾病或符合检查指征但已明确诊断后而参保人要求重复检查的，检查费全部由本人自负。

第二十四条因病情严重住监护病房(复苏室、ICU、CCU等)的，病情缓解后应当转入普通病房;应当转入普通病房而未转入的，按基本医疗保险普通病房标准计费，超过标准的部分，统筹基金不予支付。

第二十五条参保人住院治疗过程跨自然年度的，以出院的时间确定结算年度。

第二十六条根据病情应当出院，经定点医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自定点医疗机构通知出院之日起一切费用由本人自负;应当出院而定点医疗机构未通知住院者出院的，医疗费用由定点医疗机构承担。

第二十七条参保人出院带药量标准为：急性病不得超过3天，慢性病不得超过7天。超过上述标准的，超标准费用由定点医疗机构承担。

第二十八条定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应当严格执行医疗保险政策、医疗卫生规范及省级价格管理部门制定的医疗服务收费规定。对住院治疗的，定点医疗机构应当每天向其提供医疗服务收费明细清单，接受参保人监督。

第二十九条定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目，应当事先征得参保人书面同意;未征得同意或虽经同意但有证据证明其违背参保人真实意愿的，社会保险经办机构有权直接扣减定点医疗机构的结算费用，用以补偿参保人已自负的医疗费。

定点医疗机构使用自费药品、诊疗项目的费用，超过参保人本次就医全部医疗费的15%的，社会保险经办机构应当对用药情况进行审核，发现明显不合理的，可以扣减定点医疗机构结算费用。

第三十条定点医疗机构有下列行为之一的，社会保险经办机构应当依照规定予以处理：

(一)拒收符合统筹基金支付条件的参保人住院治疗的;

(二)违背合理检查、合理用药、合理治疗规范的;

(三)迫使未达到出院条件的参保人出院的。

第三十一条社会保险经办机构对定点医疗机构支付统筹基金采用总额预付制结算的，定点医疗机构因收治参保人而发生的符合统筹基金支付范围的医疗费用超出总额预付的部分，由统筹基金和定点医疗机构按规定比例分担。

总额预付制结算与考核办法由省社会保障行政部门会同省财政部门另行制定。

第三十二条社会保障行政部门应当制定医疗保险医疗服务质量考核办法，切实维护参保人正当医疗权益。

第三十三条基本医疗保险药品应当公开招标采购。

第三十四条因交通事故支出的医疗费及其它依法应当由特定责任人承担医疗费的，统筹基金不予支付。

第三十五条由于医疗事故所增加的医疗费用，由定点医疗机构支付。

第三十六条在参保所在地外居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员，经参保所在地的社会保险经办机构办理报批手续后，其异地就医发生的医疗费用方可按条例规定支付。

第三十七条参保人需转异地就诊的，应当由转出地定点医疗机构提出转诊建议，并经社会保险经办机构核准，其医疗费用按条例规定支付。未经核准的，医疗费用全部由本人自负。社会保险经办机构可以根据实际情况，将转诊医疗费用纳入建议转诊医院的总额预付标准或由建议转诊医院承担适当比例的转诊医疗费用。

依据病情应当转诊而定点医疗机构不予转诊贻误病情的，定点医疗机构应当承担责任。

出差、休假期间，参保人因急性病在异地就医的医疗费用，按条例规定办法支付;非急性病在异地就医的，医疗费用由本人自负。

第三十八条个人帐户可以采用社会保障卡方式管理。具体管理办法由省社会保障行政部门另行制定。

采用其它方式管理个人帐户的统筹地区，社会保障行政部门及社会保险经办机构也应当加强对个人帐户管理工作的监督。

第三十九条社会保障行政部门应当建立对社会保险经办机构和定点医疗机构实行社会公众评议的工作制度，督促社会保险经办机构改进医疗保险工作，督促定点医疗机构改进医疗保险服务。

第四十条自2009年1月1日起，各统筹地区社会补充医疗保险基金帐户合并到基本医疗保险基金帐户。

第四十一条本实施细则所称省本级包括洋浦经济开发区。

第四十二条本实施细则具体应用中的问题，由省社会保障行政部门负责解释。

第四十三条本实施细则自2009年1月1日起施行。2001年9月20日省人民政府发布的《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则》同时废止。来自《海南省社会保险事业局》

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