关于城镇医保外伤调查工作的启动和一点经验

为了确保城镇职工和居民外伤住院后能够享受正常的报销待遇，2013年10月1日，《渭南市城镇职工和居民外伤住院管理实施细则》下发，外伤管理规定从即日起施行。

《细则》明确外伤系指因自身原因导致的意外伤害，因第三人原因导致发生的医疗费用，依据《社会保险法》由第三人负担。经过研究，澄城县社保局制定了外伤住院管理实施办法，办法要求：1、凡澄城县城镇参保职工和居民因故发生外伤住院后，本人（因病情原因本人不能到场由家属或被委托人）须在事故发生后7个工作日向县社保稽核股同时登记备案，填写《澄城县城镇职工和居民外伤住院登记表》。2、县社保局稽核股根据《澄城县城镇职工和居民外伤住院登记表》，组织二人以上人员对相关人员（患者、家属、单位或证人）进行核查，出具核查结论。3、患者出院后，将住院资料交稽核股，稽核股根据核查结论，应由医保基金负担的，将住院资料（附本人外伤经过材料）交相关股室结算，不属医保基金负担的，由稽核股负责通知并说明原因。

在澄城县社保局与定点医院签订的《渭南市定点医疗机构医疗服务协议》第三十条中规定：对有以下两条情况的，基本医疗保险基金不负担费用，定点医院应严格审核，否则所发生费用由定点医院负担。1、发生工伤（公伤）的医疗费用。2、因交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀等发生的医疗费用。

一开始的外伤调查并不顺利，在具体实施过程中，存在几个问题。一是医院告知外伤患者有关事项不及时，导致参保患者登记不及时，有的甚至没有履行登记手续。参保患者来报销时对调查并不理解，有的甚至和经办人员争执吵闹。二是病历中外伤原因模糊或者没有致伤原因。三是调查过程取证较难，尤其是异地患者调查成本较大。

2014年8月，澄城县社保局制定了新的外伤报销程序，程序中落实了医院的责任，各定点医院全部在外科楼道制作张贴了外伤报销温馨提示卡。———

    温馨提示

城镇职工、居民朋友：

为方便外伤患者就诊报销，请您了解以下住院流程及报销程序。

医保患者外伤住院后，3个工作日内在医院医保科领取《澄城县城镇职工和居民外伤住院登记表》，医院医保科经办人和医保科长签字后，患者或其委托人到县社保局稽核科股登记备案，领取《澄城县城镇职工和居民外伤住院调查表》。县社保局对外伤情况进行核查，出具核查结论。

    患者出院后，将住院资料（附本人外伤经过材料）和《澄城县城镇职工和居民外伤调查表》，报社保局稽核股办理有关报销手续。我们将竭诚为您服务，咨询联系电话：0913—6866713。

    伴随着温馨提示，澄城县社保局又印制了外伤报销宣传单，加上LED屏等的广泛宣传，外伤登记调查工作逐渐顺畅。11月6日，渭南市医疗保险经办处召开稽核培训会，澄城县社保局介绍了这一比较成熟的外伤登记调查程序，得到了与会代表的一致认可。   

    随后，澄城县社保局又进一步完善了调查取证的方法，一是参保外伤患者经调查确系与第三者无关，是自身原因造成的意外伤害，需出具村（社区）证明；二是因驾驶机动车辆不当造成自身伤害，参保人员需提供驾驶证、机动车强制保险证明和行车证（审验合格），另需提供交警部门认定的事故认定书；三是对致伤原因不清，有疑议的外伤患者暂时保留审批资料，进行重点调查，对外调后仍有异议的提交局务会研究决定。

    下一步，澄城县社保局将进一步开拓工作思路，创新工作方式，将医保基金管好、用好，使患者真真切切地享受到“民生工程”带来的实惠。(澄城县社保局  雷青锋）

《细则》明确外伤系指因自身原因导致的意外伤害，因第三人原因导致发生的医疗费用，依据《社会保险法》由第三人负担。经过研究，澄城县社保局制定了外伤住院管理实施办法，办法要求：1、凡澄城县城镇参保职工和居民因故发生外伤住院后，本人（因病情原因本人不能到场由家属或被委托人）须在事故发生后7个工作日向县社保稽核股同时登记备案，填写《澄城县城镇职工和居民外伤住院登记表》。2、县社保局稽核股根据《澄城县城镇职工和居民外伤住院登记表》，组织二人以上人员对相关人员（患者、家属、单位或证人）进行核查，出具核查结论。3、患者出院后，将住院资料交稽核股，稽核股根据核查结论，应由医保基金负担的，将住院资料（附本人外伤经过材料）交相关股室结算，不属医保基金负担的，由稽核股负责通知并说明原因。

在澄城县社保局与定点医院签订的《渭南市定点医疗机构医疗服务协议》第三十条中规定：对有以下两条情况的，基本医疗保险基金不负担费用，定点医院应严格审核，否则所发生费用由定点医院负担。1、发生工伤（公伤）的医疗费用。2、因交通肇事、打架斗殴、酗酒、自杀等发生的医疗费用。

一开始的外伤调查并不顺利，在具体实施过程中，存在几个问题。一是医院告知外伤患者有关事项不及时，导致参保患者登记不及时，有的甚至没有履行登记手续。参保患者来报销时对调查并不理解，有的甚至和经办人员争执吵闹。二是病历中外伤原因模糊或者没有致伤原因。三是调查过程取证较难，尤其是异地患者调查成本较大。

2014年8月，澄城县社保局制定了新的外伤报销程序，程序中落实了医院的责任，各定点医院全部在外科楼道制作张贴了外伤报销温馨提示卡。———

    温馨提示

城镇职工、居民朋友：

为方便外伤患者就诊报销，请您了解以下住院流程及报销程序。

医保患者外伤住院后，3个工作日内在医院医保科领取《澄城县城镇职工和居民外伤住院登记表》，医院医保科经办人和医保科长签字后，患者或其委托人到县社保局稽核科股登记备案，领取《澄城县城镇职工和居民外伤住院调查表》。县社保局对外伤情况进行核查，出具核查结论。

患者出院后，将住院资料（附本人外伤经过材料）和《澄城县城镇职工和居民外伤调查表》，报社保局稽核股办理有关报销手续。我们将竭诚为您服务，咨询联系电话：0913—6866713。

伴随着温馨提示，澄城县社保局又印制了外伤报销宣传单，加上LED屏等的广泛宣传，外伤登记调查工作逐渐顺畅。11月6日，渭南市医疗保险经办处召开稽核培训会，澄城县社保局介绍了这一比较成熟的外伤登记调查程序，得到了与会代表的一致认可。   

随后，澄城县社保局又进一步完善了调查取证的方法，一是参保外伤患者经调查确系与第三者无关，是自身原因造成的意外伤害，需出具村（社区）证明；二是因驾驶机动车辆不当造成自身伤害，参保人员需提供驾驶证、机动车强制保险证明和行车证（审验合格），另需提供交警部门认定的事故认定书；三是对致伤原因不清，有疑议的外伤患者暂时保留审批资料，进行重点调查，对外调后仍有异议的提交局务会研究决定。

下一步，澄城县社保局将进一步开拓工作思路，创新工作方式，将医保基金管好、用好，使患者真真切切地享受到“民生工程”带来的实惠。(澄城县社保局  雷青锋）

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