深圳社保局：网传医保卡使用方法不靠谱

最近在微信的朋友圈里，一条关于“医保卡的正确使用方法”被热传。生大病住院个人负担三分之一、门诊超出部分可报60%……深圳参保人的医保待遇是这样的吗？昨日，市社会保险基金管理局相关负责人表示：网传医保卡使用方法不靠谱，与我市医疗保险办法的规定不相符，市民不可轻易相信。

【医保卡如何使用，医保卡丢了怎么办】“生大病住院个人负担三分之一”？

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网传：“如果生大病需要住院治疗，只要把卡交给医院，就可以安心治疗了，卡里面一分钱没有也没关系。出院时医院会和医保中心结算，个人只需负担三分之一的费用。”

记者了解到，目前，我市医疗保险有三种形式：基本医保一档、基本医保二档、基本医保三档。三种形式的缴费基数及比例都不一致，享受的待遇也有所区别。所有医保参保人生病住院时，在定点医疗机构出示本人的医保卡，就可以对其发生的医疗费用按规定予以记账。即使个人账户的钱已经用完了，也就是卡里面一分钱没有也没关系，参保人只要是有效参保状态就可以住院治疗，因为住院记账使用的是医保共济基金的钱。

但是，“个人只需负担三分之一的费用”的说法并不准确。“基本医保一档、二档在职参保人住院时发生的医疗费用，起付线以上部分由医保基金支付90%，个人自付10%；基本医保三档参保人在市内一、二、三级医院住院时发生的医疗费用，起付线以上部分由医保基金支付比例分别为85%、80%、75%，非部分网帖里称的简单计算三分之一费用。”市社保局相关负责人解释。

“门诊超出部分可报60%”？

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网传：“如果看门诊呢？那就要用卡内余额支付门诊费用，倘若卡内余额全部用完怎么办？自掏腰包呗。可是当我们自费金额超过1200元后，超出部分是可以享受报销的，比例是60%。”

据介绍，只有基本医保一档设个人账户。参保人在门诊就医时，相关费用按规定使用个人账户。“个人账户如使用完毕，在一个医保年度内，费用超过我市上年度在岗职工平均工资5%以上的，超过部分的70%予以支付，70岁以上人员支付80%，而非网帖里称的60%。”该负责人解释，目前的上年度在岗职工平均工资为59016元，也就是说自费超过2951元之后，门诊看病超出部分的费用由定点医疗机构直接记账70%，无需任何申报手续。

而基本医保二档和基本医保三档不设个人账户，其普通门诊实行统筹制，即参保人只需选定一家社康中心，在该社康中心门诊就医由医保社区门诊统筹基金按比例支付，其中甲类药品支付80%，乙类药品支付60%，每年社区门诊统筹基金为每个参保人支付的最高限额为1000元。

“去大医院前先去社区医院转一下”？

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网传：“在去医院看病之前一定要到社区医院转一下，这个手续万万不能省略！否则的话即便你花了万儿八千的，对不起，一分钱的报销也没有，全部自费！每年只要去社区医院转一次即可，所以请大家在每年的元月份去转一下。”

记者采访获悉，我市并没有要求享受医保待遇需每年先到“社区医院”转诊的规定，大家完全没有必要“每年元月去社区医院转一下”。

对于基本医保一档参保人，可在市内任何定点医疗机构就医，无需转诊。基本医保二档参保人门诊在选定社康中心就医，住院可在任何定点医疗机构就医。基本医保三档参保人门诊在选定社康中心就医，住院则在选定社康中心的结算医院治疗，按规定办理转诊手续，也可到其他医疗机构就医。

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